Особенности течения язвенной болезни в пожилом возрасте

В. А. Ступин, доктор медицинских наук, профессор
Г. О. Смирнова
С. В. Силуянов, кандидат медицинских наук
Е. А. Страдымова, Л. Е. Мишулин
РГМУ, Москва
ГНПП «Исток-Система», Фрязино

Рост числа больных пожилого возраста с язвенной болезнью и ее осложнениями, увеличение в структуре заболевания язв больших и гигантских размеров, длительные сроки рубцевания представляют серьезную проблему в выборе метода лечения заболевания.

Особенности функциональных и морфологических изменений при язвенной болезни, такие как уменьшение секреторной активности желудка, преобладание атрофических форм гастрита, выраженные нарушения микроциркуляции в пожилом возрасте требуют дальнейшего изучения и систематизации для создания лечебно-диагностического алгоритма и прогнозирования течения заболевания.

В клинике госпитальной хирургии № 1 РГМУ за 1997-1999 годы обследовано и пролечено более 2564 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, из них больных пожилого и старческого возраста — 13,6%. В отношении пациентов с язвенным поражением ЖКТ применялась стандартная схема обследования, в которую входили современные методы инструментальной и рентгенологической диагностики. При ЭГДС выполнялась биопсия из язвы и слизистой антрального и фундального отделов желудка для морфологического изучения материала, а при рентгеновском исследовании — рельеф слизистой и моторно-эвакуаторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки.

Помимо этого использовались современные методы исследования секреторной активности желудка аппаратами «Гастроскан-5М» и «Гастроскан-24М». Обследование включало следующие этапы: базальное исследование в течение 30 минут, базальный щелочной тест, субмаксимальная стимуляция гистамином или пентагастрином, щелочной тест после стимулятора. Суточный мониторинг рН желудка трехэлектродным зондом проводился больным с язвенным кровотечением для оценки эффективности антисекреторной терапии либо для индивидуального подбора схемы консервативного лечения.

При расшифровке полученных данных оценивали ряд цифровых показателей: индекс агрессии — средние значения логарифма концентрации водородных ионов в различные периоды обследования, щелочное время и индекс ощелачивания во время проведения щелочных тестов; индекс соотношения — отношение значений рН в теле желудка и антральном отделе; количество эпизодов дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) в различные периоды.

Средний возраст в обследуемой группе был 69±5,7 лет. Язвенная болезнь с локализацией в желудке наблюдалась у 35,6% больных, двенадцатиперстной кишки — 56,9% и острые язвы — у 7,5%, причем острые язвы в желудке локализовались у 24 92,3% больных. В соответствии с классификацией А. Джонсона (1965) язвенная болезнь желудка I типа была выявлена 55,5%, II типа — 27%, и III типа — 17,5% больных.

Согласно кислотно-пептической теории, в основе язвообразования лежит прежде всего нарушение равновесия между состоянием защитных факторов, определяющих резистентность гастродуоденальной слизистой, и факторов агрессии.

В пожилом возрасте возрастает агрессивная роль нарушений гастродуоденальной моторики. Одним из проявлений этих факторов агрессии служит дуоденогастральный рефлюкс (ДГР). Выделяют две формы ДГР: физиологический, который является дополнительным фактором нейтрализации соляной кислоты, и патологический, осуществляющий активацию пепсиногена даже в условиях отсутствия соляной кислоты. В пожилом возрасте патологический ДГР встречается у 45% больных. При попадании желчных кислот в просвет желудка в условиях задержки обратной эвакуации, особенно в голодный или межпищеварительный периоды, реализуется феномен обратной диффузии ионов водорода, который играет важную роль в язвообразовании. Вероятно, этим можно объяснить увеличение количества сочетанных язв в желудке и двенадцатиперстной кишке в пожилом возрасте.

Показатели секреторной активности желудка по данным рН-метрии различаются среди молодых и пожилых.

В группу «здоровых» больных были отобраны пациенты, которые не имели характерных для язвенной болезни жалоб, анамнеза и язвенного поражения при ЭГДС с морфологическим исследованием слизистой.

В группу молодого возраста попали также пациенты 20—40 лет с язвенной болезнью или неязвенной диспепсией.

Полученные результаты показали, что у больных пожилого возраста индекс агрессии и интенсивность кислотопродукции значительно ниже, чем в молодом возрасте, а защитная функция антрума нарушена больше, о чем свидетельствует величина индекса соотношения — она превышает 1, в то время как в норме составляет 0,3-0,7 ед.

Интересные результаты получены при сравнении морфологических данных исследования слизистой оболочки желудка.

В группе относительно здоровых пациентов пожилого возраста степень выраженности активного гастрита значительно ниже, преобладает атрофия слизистой антрального отдела желудка и часто наблюдается кишечная метаплазия. Инфицированность Нр не более 10%.

При язвенной болезни в пожилом возрасте активный гастрит наблюдается более чем в половине случаев, однако при язве двенадцатиперстной кишки отсутствуют атрофия и кишечная метаплазия, а инфицированность Нр встречается более чем у половины больных. При язве желудка преобладают явления атрофии и кишечной метаплазии в антральном отделе, а инфицированность Нр выявлена в 13,5% случаев. Наличие атрофии в фундальном отделе желудка (у 37-40% у наших больных) говорит о несостоятельности факторов защиты, является прогностически неблагоприятным признаком и встречается у 75-80% больных с гигантскими и труднорубцующимися язвами.

Таким образом, в пожилом и молодом возрасте язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки характеризуется сходными морфологическими изменениями, что свидетельствует о сохраненной функциональной активности желудка. При язвенной болезни желудка у пожилых снижены функциональные и морфологические показатели, что может привести к малигнизации.

Проанализировав полученные результаты, можно выделить критерии прогноза течения язвенной болезни в пожилом возрасте. Мы разделили их на факторы агрессии, факторы неполноценной защиты слизистой и провоцирующие факторы (сопутствующая патология), представленные на рисунке.

Сопоставив клиническое течение язвенной болезни с критериями прогноза, мы выявили определенную закономерность, согласно которой у больных без язвенного анамнеза с сочетанием трех форм сопутствующей патологии наблюдается высокий риск появления острых язв в желудке или двенадцатиперстной кишки.

При наличии язвенного анамнеза и сочетании двух форм сопутствующей патологии с одним из факторов агрессии появляется риск осложненного течения язвенной болезни. Наиболее частыми осложнениями при этом являются перфорация язвы или кровотечение.

Если у больных течение язвенной болезни связано с факторами неполноценной защиты слизистой оболочки и сочетается с двумя и более сопутствующими заболеваниями, то мы наблюдаем язвенные поражения больших и гигантских размеров. Другой особенностью в этой группе пожилых больных является длительное рубцевание этих язв и резистентность к консервативному лечению.

Литература

1. Аруин Л. И., Капуллер Л. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Х, 1998.

2. Аруин Л. И., Саркисов Д. С., Кубышкин В. А. Клинико-морфологические особенности гигантских язв желудка // Арх. патол. 1994. № 3. С. 13-19.

Факторы агрессии Факторы защиты Гиперпродукция НСL и пепсина Адекватная ощелачивающая функция антрального отдела желудка Тканевая гипоксия, нарушения микроциркуляции, ишемия слизистой оболочки желудка Достаточное кровообращение слизистой оболочки желудка Инвазия Нelycobacter рylori Нормальное состояние местного иммунитета, секреция лизолецитина, IgA, IgM, простагландинов Нарушения гастродуоденальной моторики (патологический ДГР, нарушения эвакуации из желудка) Антродуоденальный кислотный тормоз (механизм ингибиции кислоты в 12 перстной кишке)

Статья опубликована в журналеЛечащий Врач