Перспективы фармакотерапии стеатогепатитов алкогольного и неалкогольного характера

Олег Николаевич Минушкин
Зав. кафедрой гастроэнтерологии ФГУ

К началу XXI в. одно из ведущих мест среди социально значимых заболеваний занимают болезни печени и желчевыводящих путей. О появившихся благодаря внедрению на рынок новых гепатопротекторов перспективах в радикальном лечении таких больных рассказывает зав. кафедрой гастроэнтерологии ФГУ “Учебно-научный центр Медицинского центра Управления делами Президента РФ”, проф., докт. мед. наук Олег Николаевич МИНУШКИН.

Одной из наиболее важных медико-социальных проблем является алкогольная болезнь. Основную часть осложнений при алкогольных интоксикациях составляют повреждения печени, приводящие при длительном злоупотреблении алкоголем к возникновению таких состояний, как жировой гепатоз (наиболее частая форма), алкогольный гепатит и цирроз. Повреждающим агентом при алкоголизме является главным образом ацетальдегид. Токсические эффекты ацетальдегида многообразны, в связи с чем применение средств, восстанавливающих структуру клеточных мембран и регенерирующих антиоксидантную систему, является чрезвычайно актуальным.

Распространенной патологией является также неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). НАСГ представляет собой отдельную нозологическую форму, характеризующуюся повышением уровня печеночных ферментов в крови и данными биопсии печени, идентичными таковым у больных с алкогольным гепатитом. Частота выявления НАСГ у больных, которым проводилась биопсия печени, составляет 7-9%.

Выделяют первичный и вторичный НАСГ. Первичный, как правило, ассоциирован с эндогенными нарушениями липидного и углеводного обмена. Наиболее высок риск развития первичного НАСГ у лиц с ожирением, инсулинонезависимым сахарным диабетом, гипертриглицеридемией.

Вторичный НАСГ индуцируется внешними воздействиями и развивается на фоне некоторых метаболических расстройств, приема ряда медикаментов, синдрома мальабсорбции, недостаточности альфа1-антитрипсина.

Избыточное накопление жира в ткани печени может быть следствием: увеличения количества поступающих в печень свободных жирных кислот (СЖК), снижения скорости бета-окисления СЖК в митохондриях печени, повышения синтеза жирных кислот в митохондриях печени, снижения синтеза или секреции липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и экспорта триглицеридов в их составе.

При НАСГ наблюдается повышение активности цитохрома Р450 2 Е1 в печени, что сопровождается образованием активных радикалов кислорода и усилением реакций перекисного окисления липидов, вызывающим набухание митохондрий, повреждение лизосом, нарушение целостности клеточных мембран, стимуляцию коллагенообразования.

Обследование больших групп пациентов с криптогенным циррозом печени, включающее оценку сопутствующих заболеваний и факторов риска, позволило выдвинуть предположение, что во многих случаях (до 60-80%) цирроз печени неясной этиологии развивается на фоне нераспознанного неалкогольного стеатогепатита.

В настоящее время стандартных схем лечения НАСГ не разработано. В случае же диагностики поражения печени на фоне алкогольной болезни важнейшим лечебным мероприятием является отказ от алкоголя. Учитывая многообразие осложнений в организме у лиц, злоупотребляющих продолжительное время алкоголем, в объем помощи таким больным всегда включались лекарственные средства, снижающие гепатотоксическое действие психоактивных веществ (ПАВ) и восстанавливающие нормальную регенерацию клеток печени, участвующие в процессах метаболизма и энергообразования, в целом повышающие дезинтоксикационную функцию печени. С этой целью используются гепатопротекторы и препараты метаболической терапии. Применение гепатопротекторов обусловлено также тем, что терапия химически зависимых состояний предполагает в остром, подостром периодах заболевания, в период становления ремиссии и реабилитации применение психотропных ЛС, оказывающих в той или иной степени влияние на печень. Действие гепатопротекторов в этом случае существенно снижает риск развития лекарственного гепатита.

При выборе терапии для больного, страдающего стеатогепатитом алкогольного или неалкогольного характера, учитывается наличие фоновых заболеваний и состояний, факторов риска. Однако применительно к обоим случаям в последние годы в общетерапевтической практике активно обсуждается эффективность действия эссенциальных фосфолипидов (EPL), главным компонентом которых является фосфатидилхолин. Широкое применение препаратов этой группы связано с их действием на мембраны клетки:

восстанавливается целостность мембран гепатоцитов; заполняются дефекты в мембранах; нормализуется метаболический потенциал; активируются мембранные ферменты (фосфатидилметилтрансфераза, цитохромоксидаза, аденилатциклаза); возрастает детоксикационный экскреторный потенциал; повышается активность и текучесть мембран за счет ненасыщенных жирных кислот.

Кроме того, фосфатидилхолин улучшает функцию рецепторов, увеличивает активность липопротеинлипазы, повышает внутрисосудистое расщепление хиломиконов и ЛПОНП.

Значение витаминных препаратов в терапии таких больных также имеет особое значение. После длительных алкогольных эксцессов имеет место выраженный дефицит витаминов, прежде всего группы В. Купирование дефицита витаминов этой группы (прежде всего В1) — эффективное средство предупреждения и лечения неврологических расстройств (алкогольных энцефалопатий, психозов).

Кроме того, использование витаминов в лечении стеатогепатитов оказывает дополнительный терапевтический эффект: витамины группы В (В1, В2, В6, В12) усиливают антитоксические функции печени, ускоряют процесс восстановления пораженных органов; никотинамид влияет на энергетический обмен клеток, участвует в процессах тканевого дыхания; витамин Е обладает антиоксидантной активностью.

Следует заметить, что наибольшая эффективность достигается при одновременном введении витаминных препаратов. Это позволяет воздействовать на различные патогенетические звенья хронической интоксикации различными ПАВ, в целом облегчая процесс реабилитации больных.

Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований демонстрируют выраженные репаративные свойства EPL при повреждении печени различной этиологии. Заслуживают внимания препараты EPL, в состав которых также входят комплекс витаминов группы В и витамин Е. Клиническое значение EPL, несмотря на их длительное применение в медицинской практике, не уменьшается, но, напротив, возрастает, а круг показаний к их использованию расширяется.

В настоящее время гепатология переживает свое возрождение. Каждый год в этой области совершаются открытия, позволяющие более эффективно диагностировать и лечить заболевания печени и желчевыводящих путей. Эффективность лечения во многом зависит от комплаентности пациента, и не последнюю роль в повышении приверженности больного к терапии играет появление новых лекарственных форм препаратов. Последнее новшество в ряду гепатопротекторов — препараты, содержащие фосфолипиды в жидком виде. Лекарственная форма таких гепатопротекторов — мягкие желатиновые капсулы. А это значит, что всасывание лекарственного вещества происходит на 95%, что обеспечивает высокую эффективность лечебного действия и безопасность препарата. Таким образом, благодаря появлению новых гепатопротекторов возможности лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей увеличиваются.

Статья опубликована в газете "Фармацевтический вестник"