Поддерживающая терапия функциональной диспепсии

Б.Д. Старостин
Гастроэнтерологический центр №1, Санкт-Петербург

Рeзюме. Функциональной диспепсией (ФД) страдают 15-20% населения. У большинства пациентов с ФД требуется проведение поддерживающей терапии, для которой наиболее обоснованным вариантом является использование безрецептурного препарата "Квамател мини" (фамотидин 10 мг). Проведенное исследование подтвердило высокую эффективность кваматела мини для устранения и предупреждения симптомов ФД при проведении поддерживающей терапии (141 свободный от симптомов ФД день против 45 в контрольной группе); положительная динамика теста с водной нагрузкой, статистически значимое восстановление качества жизни. Экономия материальных средств при использовании кваматела мини составила 940 руб. в расчете на 1 пациента в сравнении с лечебным режимом контрольной группы.
Ключевые слова: функциональная диспепсия, поддерживающая терапия, квамател мини.

Введение

Актуальность проблемы функциональной диспепсии (ФД) объясняется прежде всего высокой распространенностъю данного страдания. Так, 15-20% населения имеют симптомы ФД, у каждого третьего пациента, обращающегося к врачу-гастроэнтерологу, выявляется ФД [1, 2]. Не случайно наряду с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью ФД признана болезнью XXI века. У пациентов с ФД существенно нарушено качество жизни (КЖ), причем степень нарушений более значима, чем при органическом заболевании желудочно-кишечного тракта - ЖКТ (например, язвенная болезнь и др.)

ФД - полиэтиологическое заболевание, характеризующееся постоянной или рецидивирующей болью или дискомфортом в эпигастральной области и отсутствием, несмотря на тщательное обследование, каких- либо органических изменений, которые могли бы объяснить возникновение этих симптомов [3].

Диагноз ФД может быть установлен при соответствии Римским II диагностическим критериям [3]:

1. Постоянная или рецидивирующая диспепсия (боль или дискомфорт, сконцентрированные в верхней части живота), продолжающаяся не менее 12 нед за последние 12 мес.

2. Отсутствие доказательств органического заболевания (тщательный анамнез, осмотр, фиброэзофагогастродуоденоскопия).

3. Отсутствие доказательств, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты или формы стула.

Лечение ФД должно быть комплексным и включает рекомендации по нормализации режима питания, исключению вредных привычек, психотерапевтические методы лечения и медикаментозную терапию (см. таблицу) [4].

В процессе лечения пациентов с ФД следует вьщелить 2 этапа:

1-й - устранение симптомов при первичном обращении пациента (2-4 нед);

2-й - поддерживающая терапия.

Так как 2-й этап достаточно продолжительный, в процессе его целесообразно использовать наиболее безопасные препараты, не нарушающие гомеостаз организма, без побочных эффектов, но с доказанной эффективностью. К таким препаратам могут быть отнесены безрецептурные, в частности блокатор H2-рецепторов гистамина квамател мини (фамотидин 10 мг).

Необходимость проведения поддерживающей терапии при ФД обусловлена характером течения заболевания (Б.Д. Старостин, 2000; М. Fennerty, 2002; М. Heikkinen, М. Farkkila, 2002 - 2003; Н.EI-Scrag, N. Таllеу, 2004) [4 - 8].

У большинства пациентов функциональная диспепсия имеет доброкачественное течение. Только у 2% больных ФД без учета основных факторов риска (инфицированность слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, прием нестероидных противовоспалительных препаратов) развивается язвенная болезнь с локализацией дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки или желудке. У 75% больных ФД возможно изменение клинического варианта течения заболевания. Так, если при первичном обращении у пациента был выявлен язвенноподобный вариант ФД, то в последующем у этого пациента может быть выявлен дискинетический или неспецифический вариант ФД, и наоборот.

У 60 - 80% больных ФД через 6-7 лет отмечается сохранение симптомов заболевания. Кроме того, после отмены лечения у большинства пациентов с ФД симптомы заболевания возобновляются.

Все вышеизложенное послужило основанием для изучения эффективности кваматела мини при проведении поддерживающей терапии у пациентов с ФД.

Цель исследования

Определить эффективность блокатора H2-рецепторов гистамина фамотидина (квамател мини) 10 мг у пациентов с ФД при проведении поддерживающей терапии в режиме "по требованию".

Материалы и методы

Исследовательскую группу составили 57 пациентов с подтвержденным диагнозом ФД. Средний возраст 31,7±5,7 года. Мужчин было 21, женщин 36 человек. Пациенты первой группы. принимали квамател мини 10 мг "по требованию", т.е. при возникновении симптомов заболевания, а также в ситуациях, расцененных пациентами как провоцирующие возникновение симптомов заболевания (например, употребление каких-то определенных продуктов или блюд).

Контрольную группу составили 39 пациентов с ФД. Средний возраст 31,9±4,8 года. Мужчин было 14, женщин 25 человек Пациентов второй группы наблюдали без медикаментозных врачебных рекомендаций. Пациенты обеих групп вели дневники в течение 6 мес, в которых отражали возникновение симптомов заболевания.

Рис. 1. Тест с водной нагрузкой

Сравниваемые группы не имели значимых различий по возрастно-половым и другим критериям, которые могли бы оказать влияние на конечные результаты исследования (состав групп по вариантам заболевания, продолжительность заболевания и др.).

Критериями включения в обе группы являлись Римские II диагностические критерии ФД.

У всех пациентов до и после лечения проводили тест с водной нагрузкой для выявления повышенной чувствительности желудка. В утренние часы натощак пациент пил воду по 100 мл в минуту до чувства полного насыщения.

По специфичности и чувствительности водный тест сравним с желудочным баростат-тестом, но практически не требует дополнительных затрат. Для установления показателей водного теста у здоровых людей аналогичный водный тест был проведен у 57 добровольцев, которые не предъявляли жалоб и у которых не были выявлены какие-либо изменения ЖКТ при эндоскопическом исследовании верхних отделов ЖКТ. Оценивали количество дней, свободных от клинических проявлений ФД, в течение 6 мес наблюдения.

Рис. 2. КЖ при ФД

 Проведен фармакоэкономический анализ различных лечебных режимов обеих групп, учитывающий все материальные (медикаментозные и немедикаментозные) затраты. Материальные затраты складывались из затрат за 6 мес лечения на выбранный лечебный режим, дополнительный прием при необходимости антацидных препаратов, прокинетических препаратов (домперидон и др.), психотропных (антидепрессанты), госпитализации в различные стационары города, диагностические иссследования (фиброэзофагогастродуоденоскопия и другие диагностические тесты), консультации врачей общей практики - участковых врачей-терапевтов; специалистов гастроэнтерологов, психотерапевтов и др.

У пациентов обеих групп проведена оценка КЖ до и после лечения, являющегося одним из критериев эффективности проводимого лечебного режима.

Результаты

В 1-й исследуемой группе у пациентов,принимавших квамател мини, количество дней, свободных от симптомов ФД, существенно увеличивалось и составляло 141 против 45 во 2-й контрольной группе (без врачебных медикаментозных рекомендаций) - различия статистически значимы при р<0,01.

Фармакоэкономический анализ обоих режимов свидетельствовал о более высокой экономичности лечебного режима 1-й группы - прием кваматела мини "по требованию", что сопровождалось уменьшением прямых и непрямых затрат на лечение, снижением затрат на медикаментозные и немедикаментозные источники потерь.

Пациенты первой группы статистически значимо меньше принимали дополнительно различных препаратов (антацидные, ингибиторы протонной помпы, блокаторы H2-рецепторов гистамина, прокинетические и антидепрессанты и др.), реже обращались за дополнительными консультациями. Суммарные затраты на медикаментозные и немедикаментозные средства всех пациентов составили в 1-й группе 72 048 руб. а во 2-й группе 85 958 руб., за счет дополнительных затрат на медикаменты в дни с симптомами заболевания (более 75% наблюдаемого периода - 141 из 183 дней), дополнительный более частый прием антацидов, ингибиторы протонной помпы и/или H2-блокаторов, прокинетиков, по показаниям антидепрессантов, дополнительные консультации и исследования. В 1-й группе затраты в расчете на 1 пациента составили 1264 руб. против 2204 руб. во 2-й группе. Экономия в расчете на 1 пациента при сравнении лечебного режима 1-й и 2-й групп составила 940 руб.

Тест с водной нагрузкой выявлял статистически значимо сниженные цифры (670±135 мл против 1160±96 мл у добровольцев; p<0,01) при неизмененных показателях 24-часового рН-мониторирования в обеих группах до лечения.

В 1-й группе при приеме кваматела мини отмечена положительная динамика теста с водной нагрузкой (рис. 1). До лечения параметры теста с водной нагрузкой не имели различий между группами. Положительная динамика водного теста отмечена только в 1-й группе (от 670±75 мл до лечения к 1007±93 мл через 6 мес, t=2,81; tst=2,66; t>tst при р<0,01); во 2-й группе - различия не значимы (от 659±63 мл до 705±61 мл).

После проведенного лечения через 6 мес различия между группами становились статистически значимыми (t=2,72; tst=2,66; t>tst при p<0,01).

 

Лечение ФД Общие мероприятия Нормализация режима питания.
Борьба с вредными привычками Психотерапевтические методы Различные варианты психотерапии Медикаментозная терапия
Антацидные препараты/алгинаты
Антисекреторные препараты:
Блокаторы H2-рецепторов гистамина
Ингибиторы протонной помпы
Прокинетические препараты
Эрадикация Н. pytori
Препараты, снижающие чувствительность желудка,
двенадцатиперстной кишки:
Агонисты 5-НТ4-рецепторов
Антагонисты 5-НТ-рецепторов
Агонист 5-НТ-рецепторов
Антагонист NMDA
(N метил-D-аспартат) рецепторов
Антагонисты нейрокинина
Агонисты опиоидных рецепторов
Антагонисты опиоидных рецепторов
Антагонисты холецистокинина А (ХЦК-А) рецепторов Маалокс, алмагель нео, алмагель...
Фамотидин, низатидин, роксатидин.
Омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, ззомепразол, тенатопразол.
Домперидон, метоклопрамид,зглонил (сульпирид),тегасерод,
АВТ-229, алвимопан, метилналтрексон, декслоксиглумид, асперлицин и др.
в соответствии с Маастрихт-2000.
Тегасерод, мозаприд, норцизаприд.
Алосетрон, силансетрон, суматриптан.
Декстрометорфан талнетант асимадолин, федотоцин дебридат, алвимопан,
метилналтрексон.
Декслоксиглумид, асперлицин

 Параметры суммарного показателя КЖ в обеих. группах были снижены, различия между группами не значимы (рис. 2).

После проведенного лечения суммарный показатель КЖ в 1-й группе у пациентов, принимавших квамател мини, статистически значимо был выше, чем во 2-й группе (p<0,001).

Полученные результаты исследования коррелируют с данными и фактами, известными о ФД:

1. Кислотопродукция при ФД не отличается от таковой здоровых людей (М.Collen, М.Loebenberg, 1989) [9], что подтверждалось результатами 24-часого рН-мониторирования у пациентов с ФД и добровольцев.

2. Кислотная гиперсенситивность, а не кислотная гиперсекреция - фактор развития ФД (N.Read, 1999) [10], что также подтверждено результатами представленного исследования.

3. У пациентов с ФД выявляется гиперсенситивность желудка и двенадцатиперстной кишки к кислоте (Н.Son и соавт., 1997; М.Samsom и соавт., 1999; M.Schwartz и соавт., 2001) [11 - 13].

4. Антисекреторная терапия снижает повышенную чувствительность желудка и двенадцатиперстной кишки к кислоте и способствует устранению симптомов ФД (Б.Д. Старостин, 2000; N.Таllеу, K.Lauritsen, 2002) [4, 14]. Проведенное исследование также свидетельствовало, что антисекреторная поддерживающая терапия "по требованию" квамателом мини, умеренно снижая кислотопродуцирующую функцию желудка, уменьшала повышенную чувствительность желудка и двенадцатиперстной кишки - доказано динамикой показателей водного теста.

Несмотря на успехи в изучении ФД, следует признать, что фармакотерапия данного заболевания, как при инициации ремиссии (устранение симптомов при первичном обращении), так и при проведении поддерживающей терапии, носит эмпирический характер. Доказана эффективность блокаторов H2-рецепторов гистамина для устранения симптомов заболевания (11 исследований, включавших 2164 пациента) [15], однако исследований поддерживающей терапии с различными группами лекарственных препаратов при ФД недостаточно.

Проведенное исследование выявило высокую эффективность кваматела мини (фамотидин 10 мг) в устранении и предупреждении симптомов заболевания у пациентов с ФД при проведении поддерживающей терапии; значимый экономический эффект режима с квамателом мини (экономия 940 руб. в расчете на 1 пациента) и восстановление нарушенного качества жизни. Впервые была доказана не только лечебная способность кваматела мини в устранении симптомов ФД, но и превентивная в предупреждении развития симптомов заболевания.

Таким образом, на основании полученных результатов исследования могут быть сделаны следующие предварительные выводы:

1. Прием кваматела мини у пациентов с ФД, умеренно снижая кислотосекреторную функцию желудка, уменьшает повышенную чувствительность желудка и двенадцатиперстной кишки к кислоте, что приводит к устранению и предупреждению возникновения симптомов заболевания.

2. Квамател мини может быть рекомендован для поддерживающей терапии пациентов с ФД в режиме "по требованию" для устранения и предупреждения симптомов заболевания.

 

Литература

1. Talley NJ, Zinsmeister AR, Schleck CD et al. Dyspepsia and dyspepsia subgroups: A population-based study. Gastroenterology 1992;102:1259-68.

2. Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR et al. Onset and disappearance of gastrointestinal symptoms andfunctional gastrointestinal disorders. Am J Epidemiol 1992;136:165-77.

3. Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC et al. Functional gastroduodenat disorders. Gut 1999;45 (suppl.2):37-42.

4. Старостин Б.Д. Современные представления о функциональной (неязвенной диспепсии). Бол. органов пишеварения. 2001;1:3-7.

5. Fennerty MB. Functional Dyspepsia: Do We Really Understand This Symptom Complex? American College of Gastroenterology 67th Annual Meeting October 21-23, 2002;Seattle,Washington.

6. Heikkinen M, Farkkila M. Long-term Outcome of Functional Dyspepsiat Effect of Helicobacter pylori Infection A 6- to 7-Year Follow-up Study. Scand J Gastroenterol 2002;37(8):905-10.

7. Heikkinen M, Farkkila M. What is the long-term outcome of the dtfferent subgroups offunctional dyspepsia? Aliment Pharmacol Ther 2003;18 (2): 223-9.

8. El-Scrag HB, Talley NJ. Systemic review: the prevalence and clinical course of functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2004;19 (6): 643-54.

9. Collen MJ, Loebenberg MJ. Basal gastric secretion in nonulcer dyspepsia with or without duodenitis. Dig Dis Sci 1989;34:246-50.

10. Read NW. Functional dyspepsia: a case of indecision. Gastroenterology 1999;116:761-2.

11. Son HJ. et al. Hypersensitivity to acid in ulcerlike functional dyspepsia. Korean J Intern 1997; 188-92.

12. Samsom M, Verhagen MA, van Berge Henegouwen GP et al. Abnormal clearance of exogenous acid and increased acid sensitivity of the  proximal duodenum in dyspeptic patients. Gastroenterology 1999; 116: 515-20.

13. Schwartz MP, Samsom M, Van Berge Henegouwen GP, Smout A. Effect of inhibition of gastric acid secretton on antropyloroduodenal motor activity and duodenal acid hypersensitivity in functtonal dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2001; (12): 1921-8.

14. Talley NJ, Lauritsen K. The potential role of acid suppression in functional dyspepsia: tbe BOND, OPERA, PILOT, and ENCORE studies. Gut 2002; 50 (Suppl. 4): iv36-iv41.

15. Moayyedi P, Soo S, Decks J et al. Systematic review: antacids, H2-receptor antagonists, prokinetics, bismuth and sucralfate therapy for non-ulcer dyspepsia. Aliment Phannacol Ther 2003;17: 1215-27.

Consilium Medicum. Экстравыпуск. 2004, Том 6, № 3, с. 7-10.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru