Внутрижелудочная рН-метрия у больных с рефлюкс-эзофагитом

20 жовтня, 2011 рік

2010

Н.Е.Кудряшова, Т.П.Пинчук, М.М.Абакумов, А.Н.Погодина
НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, г. Москва

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь наблюдается у 30-40% населения [1, 3]. Особенно тягостные симптомы болезни: изжога, дисфагия, боли за грудиной, легочный и кардиальный синдромы, развиваются при выраженном рефлекс-эзофагите (РЭ) [4, 7]. Именно такие пациенты часто нуждаются в стационарном лечении в связи с возникновением пептических язв, исходом которых является рубцовый стеноз пищевода [5, 6].

Комплексное обследование больных с РЭ обязательно включает проведение внутрижелудочной и внутрипищеводной рН-метрии. При определении тактики лечения клиницисты принимают во внимание не только выраженность гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), но и уровень желудочной секреции [4, 5, 6].

Наиболее совершенным является предложенный De Meester (1980) метод суточного мониторирования рН, который позволяет определить количество рефлюксов за 1 сутки и их продолжительность, наблюдать влияние на рН в пищеводе и желудке различных факторов: пищи, сна, курения, физической работы, лекарственных препаратов [8, 9]. При отсутствии возможности проведения суточного мониторирования рН выполняют стандартную (1-2 - часовую) рН-метрию пищевода и желудка, достоверно регистрируя ГЭР, возникающий самопроизвольно и при нагрузочных пробах [2, 5].

Целью проведенного нами исследования явилось изучение признаков ГЭР у больных с РЭ при стандартной внутрижелудочной рН-метрии. Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи.

1. Определение базального и стимулированного уровня кислотности желудочного сока у больных с РЭ.

2. Выявление прямых и косвенных признаков ГЭР в группах больных с разным уровнем кислотопродукции.

3. Изучение ощелачивающей функции антрального отдела желудка и регистрация дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) в группах больных с разным уровнем кислотопродукции.

4. Сопоставление уровня кислотопродукции со степенью выраженности эндоскопических признаков РЭ.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 62 больных с эндоскопически установленным РЭ различной степени тяжести. Причиной госпитализации 37 больных явилось острое нарушение функции пищевода, 25 - острые заболевания органов брюшной полости (табл. 1).

Средний возраст больных составил 45,19±2,17 года. Мужчин было 27, женщин - 35. Всем пациентам выполняли эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) в экстренном порядке при поступлении и повторно в процессе лечения. Особенности проведения экстренной ЭГДС заключались в следующем:

1) все этапы исследования выполняли строго под контролем зрения, введение эндоскопа "вслепую" исключалось;

2) при наличии жидкого и кашицеобразного содержимого в пищеводе (бариевая взвесь, пищевые массы) производили его отмывание через канал эндоскопа;

3) детальный осмотр больных с инородными телами пищевода (обтурация пищевода) осуществляли после их удаления;

4) при рубцовых сужениях применяли эндоскопы небольшого диаметра (педиатрический гастроскоп, бронхоскоп).

Повторную плановую ЭГДС осуществляли по общепринятой методике. При наличии гастростомы обязательно производили ретроградную эзофагоскопию (2 наблюдения).

Кислотообразующую функцию желудка оценивали с помощью внутрижелудочной рН-метрии. Установка для проведения рН-метрии включала зонд с электрохимическими (хлорсеребряными) электродами, усилитель и регистрирующее устройство (ПЭВМ IBM AT386). Использовали 5-электродные зонды с накожным референтным электродом. Первый электрод устанавливали в антруме, второй и третий - в теле желудка, четвертый - в кардиальном отделе, пятый - в пищеводе на 5 см выше кардии.

При проведении исследований использовали прибор "Гастроскан-5М" (НПП "Исток-Система", г. Фрязино), управляемый ПЭВМ, который позволяет обследовать одновременно до 5 пациентов и регистрировать рН каждые 20 с.

Табл. 1. Диагноз при поступлении больных с рефлюкс-эзофагитом

Диагноз Количество больных Обтурация пищевода 24 Дисфагия 6 Рефлюкс-эзофагит с признаками кровотечения 5 Острый холецистит, острый панкреатит 5 Осложненная язвенная болезнь желудка и ДПК 16 Острый гастродуоденит 6 Всего 62

Обследование проводили после 12 часовой пищевой депривации. Курение и прием жидкостей запрещали за 3-4 ч до начала исследования, прием антацидных препаратов и холинолитиков - за 12 ч, Н2-блокаторов - за 24 ч, ингибиторов протонной помпы - за 36 ч. При нарушении эвакуации содержимого из желудка накануне исследования осуществляли его промывание через толстый зонд до получения чистой воды. Местную анестезию глотки не проводили, так как она затрудняет проглатывание зонда и влияет на уровень секреции желудка. Зонд вводили на глубину 55-60 см. Контроль положения зонда осуществляли рентгенологически (у 50% больных) или по значениям рН (слабокислая или нейтральная среда в антральном отделе, резкокислая - в теле, слабокислая или нейтральная - в кардиальном отделе желудка и пищеводе).

Табл. 2. Показатели внутрижелудочной рН-метрии с рефлюкс-эзофагитом Группа больных Базальный рН Стимулированный рН 1-я 1,15±0,04 1,16±0,16 2-я 1,75±0,05 1,48±0,09* 3-я 4,95±0,44 1,97±0,29*

* Коэффициент достоверности p<0,05

У больных с непроходимостью пищевода обследование проводили через гастростому. Первые 15-30 мин регистрировали базальный рН, затем для оценки резервных возможностей слизистой оболочки желудка осуществляли субмаксимальную стимуляцию желудочнай секреции (подкожно вводили 0,l % раствор гистамина из расчета 0,02 мг на 1 кг массы тела больного) или максимальную стимуляцию (0,04 мг/кг) и продолжали регистрацию рН еще в течение 30-45 мин. Оценка кислотопродуцирующей функции желудка в единицах рН базировалась на показателях, приведенных Ю.Я. Лея [21].

В пищеводе уравень кислотности в норме составляет 6,0-8,0. Отклонение рН в кислую сторону (менее 4,0) свидетельствует о ГЭР. Повышение уровня кислотности в кардиальном отделе желудка (менее 3,0) расценивали как косвенный признак ГЭР. Субкомпенсацией ощелачивания считали уровень кислотности в антруме в диапазоне от 2,0 до 5,0, декомпенсацией - менее 2,0. Отклонение рН в антральном отделе желудка более, чем на 3,0 в щелочную сторону рассматривали, как признак ДГР.

С целью повышения достоверности возникновения ГЭР, исследование выполняли в вертикальном положении больного (сидя в кресле), не проводя нагрузочных тестов.

Результаты обследования и их обсуждение

При анализе результатов изучения желудочной секреции выявлена неоднородность анализируемой группы больных с РЭ по показателям базального рН.

По уровню базальнай кислотности все пациенты были разделены на 3 группы: в первую вошли больные с гиперaциднoстью (24), во вторую - с нормацидностью (25), в третью - с гипацидностью (13) (табл.2).

Kак видно из данных, представленных в табл. 2, в 1-й и 2-й группах больных не изменялась общая тенденция стимулированной кислотностьи, т.е. сохранялась либо гиперацидность, либо нормацидность. В 3-й группе уровень кислотности при стимуляции нормализовался. Преобладали больные с гипер- и нормацидностью, число которых было практически равным: 24 и 25.

Однако при гипо- и нормацидности отмечалось существенное повышение стимулированной кислотности, у больных с высокой базальной кислотностью она практически оставалась на том же уровне.

Признаки ГЭР изучены в каждой из представленных групп пациентов (табл. 3).

Табл. 3. Выраженность и частота выявления признаков гастроэзофагеального рефлюкса у больных с рефлюкс-эзофагитом по данным внутрижелудочной рН-метрии.

Признак 1-я группа 2-я группа 3-я группа Всего больных рН пищевода 2,18±0,05 (n=16) 1,92±0,06 (n=12) 2,1 (n=1) 29 (46,8%) рН кардии 1,90±0,53 (n=7) 1,72±0,13 (n=8) 1,80±0,2 (n=3) 18 (29%) Итого... 23 (95,8%) 20 (80%) 4 (31%) 47 (75,8%)

Табл. 4. Частота выявления признаков дуоденогастрального рефлюкса и состояние ощелачивания в антруме у больных с рефлюкс-эзофагитом по данным рН-метрии. Признак 1-я группа 2-я группа 3-я группа Всего больных Декомпенсация ощелачивания 10 7 - 17 Субкомпенсация ощелачивания 4 5 3 12 Компенсация ощелачивания 10 13 10 33 - 3 4 - 7

Как видно из данных, представленных в табл. 3, у 75,8% больных с РЭ при рН-метрии зарегистрированы прямые и косвенные признаки ГЭР. При этом частота обнаружения рН-метрических признаков ГЭР изменялась в зависимости от типа кислотообразующей функции желудка.

Чаще всего ГЭР выявляли у больных с гиперсекрецией (95,8%). При нормацидности он обнаружен у 80% больных. Достаточно высока частота выявления ГЭР в группе больных с гипацидностью - 31%.

Следует отметить, что по мере снижения кислотности в разных группах больных изменялось соотношение прямых и косвенных признаков ГЭР: происходило уменьшение частоты снижения внутрипищеводного рН и увеличение частоты снижения рН в кардин. Так, при гиперацидности снижение внутрипищеводного рН отмечено у 16, а рН в кардии - у 7 больных, при нормацидности - у 12 и 8 больных, а при гипацидности - у 1 и 3 больных соответственно.

Во всех группах больных с РЭ при внутрижелудочной рН-метрии регистрировали степень компенсации ощелачивания в антральном отделе желудка и наличие ДГР желчи (табл. 4).

Как видно из данных, представленных в табл. 4, у 14 (58,3%) из 24 больных с гиперацидностью отмечены де- и субкомпенсация ощелачивания в антруме. При нормацидности этот показатель был ниже: 12 (48%) из 25 больных. При гипацидности субкомпенсация ощелачивания в антруме зарегистрирована у 3 больных, У 7 (14,3%) из 49 больных с гипер- и нормацидностью обнаружен ДГР.

Эндоскопические признаки РЭ представлены в табл. 5.

Приведенные в табл. 5 данные показывают, что более грубые визуальные изменения слизистой оболочки пищевода (пептические язвы, структуры) отмечены в 1-й группе больных (гиперацидность). В этой же группе чаще наблюдались аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Менее выраженными были воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода во 2-й группе больных (нормацидность). Минимальные изменения слизистой оболочки пищевода выявлены в З-й группе больных (гипацидность).

Табл. 5. Частота выявления эндоскопических изменений кардии и слизистой оболочки пищевода у больных с рефлюкс-эзофагитом Признак 1-я группа 2-я группа 3-я группа Всего больных Катаральное воспаление 13 13 8 34 Эрозивное воспаление 7 12 5 24 Пептическая язва 4 - - 4 Пептическая стриктура 5 3 - 8 Недостаточность кардии 9 11 7 27 Аксиальная ГПОД 15 14 6 35

При эндоскопическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки обращала на себя внимание довольно высокая частота обнаружения эрозивно-язвенных поражений, а также наличие ДГР желчи (табл.

6).

Табл. 6. Частота выявления эндоскопических изменений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с рефлюкс-эзофагитом

Признак 1-я группа 2-я группа 3-я группа Всего больных Эрозивный бульбит 3 1 1 5 Эрозивный гастрит - 1 - 1 Язва луковицы двендцатиперстной кишки 4 4 1 9 Острые язвы желудка 1 - - 1 ДГР 7 15 4 26

Как видно из данных, представленных в табл. 6, ДГР чаще всего обнаруживали во 2-й группе больных, что коррелировало с данными, полученными при рН-метрии, Исходя из этого, можно предположить, что в этой группе больных нормацидность является по своей сути "скрытой гиперацидностью". Возможно, рефлюкс желчи, нейтрализуя избыточную кислоту в желудке, в какой-то степени предохраняет слизистую оболочку пищевода от грубых деструктивных изменений, возникающих при кислотном рефлюксе.

Таким образом, высокая частота выявления признаков ГЭР у больных с РЭ (75,8%) при стандартной рН-метрии свидетельствует о правомочности применения этого метода наряду с 24-часовым мониторированием рН при обследовании больных с РЭ.

Степень выраженности воспалительных и деструктивных изменений слизистой оболочки пищевода, согласно результатам ЭГДС, прямо пропорциональна уровню кислотности желудочного сока.

Эндоскопические и рН-метрические признаки ДГР у больных с РЭ чаще проявлялись на фоне нормацидности.

Список литературы

1. Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, - М.: Спрос, 1999, - 208 с.

2. Лея Ю.Я. Исследование кислотообразовання в желудке. - М.: Медицина. - 1976. - 220 с.

3. Соловьев Г.М., Лукомский Г.Н., Шулутко А.М. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - болезнь XXI века. Стратегия хирургического лечения // Грудная хнр. - 2000. - № l. - С. 62-65.

4. Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника; диагностика, лечение // Рос. мед. журн, гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2001. - Т.З. - №1. - С. 19-24,

5. Чернов В.Н., Хитарьян А.Г. Грыжи пнщеводного отверстия диафрагмы, - Ростов-на-Дону. - 2000. - 189 с.

6. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С. Рефлюкс-эзофагит. - М.: Изд. АТ. - 1999. - 136 с.

7. Шептулин А.А. Гастрэзофагеальная рефлюксная болезть // Consilium Medicum. - 2000. - Т. 2, - № 7. - С. 272-274.

8. Baron Т.Н., Richter J.Е. The use of esophageal function tests // Adv. Intern. Мед. - 1993. - Vol. 38. - Р. 361-386.

9. Washington N., Afoss Н.А., Washington С. et. al. Non invasive detection of gastro-oesophageal reflux using an ambulatory system // Gut. - 1993.- Vol. 34. - N 11. - Р. 1482-1486.

Российские Медицинские Вести. - 2002. - Том 7. - № 2.