Метаболический контроль при сахарном диабете II типа

Лариса Васильевна Кондратьева
Доц. кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ канд. мед. наук

Сахарный диабет (СД) – одно из наиболее распространенных заболеваний всех стран и возрастов. К сожалению, количество новых случаев СД из года в год неуклонно возрастает. И если в настоящее время общая численность больных СД составляет 177 млн человек, то, по данным прогностических эпидемиологических исследований, к 2010 г. она уже достигнет 221 млн человек, а к 2025 г. – более 300 млн. Причем основную часть, как и раньше, составят больные СД II типа (90%). О патогенетических особенностях и современных подходах к лечению этого заболевания рассказывает доц. кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ канд. мед. наук Лариса Васильевна КОНДРАТЬЕВА.

Одним из основных предрасполагающих факторов развития СД II типа считают ожирение, которое формируется в условиях избыточного питания, особенно богатого жирами, сочетающегося с недостаточной степенью физической активности. Для развития СД II типа важна не только степень ожирения, но и его тип распределения в организме. Именно висцеральный тип ожирения у лиц, имеющих генетическую предрасположенность, способствует раз-витию и прогрессированию инсулинрезистентности (ИР), которая может развиваться задолго до появления симптомов СД и длительно компенсироваться повышенной секрецией инсулина (гиперинсулинемией). Недостаточное действие инсулина на уровне печени, мышц и жировой ткани приводит к снижению поступления глюкозы в инсулинозависимые ткани, а повышение продукции глюкозы печенью способствует развитию гипергликемии. Вначале бета-клетки компенсируют повышение уровня глюкозы избыточной продукцией инсулина, сохраняя тем самым нормальный гомеостаз глюкозы.

Однако впоследствии при нарастании ИР бета-клетки перестают справляться со все увеличивающейся нагрузкой глюкозой, что приводит к формированию нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ), а в дальнейшем, при прогрессировании нарушения секреции инсулина и сохраняющейся ИР, к переходу НТГ в СД II типа.

Такая трансформация происходит примерно в 1,7-7% случаев, а риск развития СД II типа у лиц с НТГ, имеющих повышение сахара в крови натощак больше 5,6 ммоль/л, возрастает почти в 10 раз.

Вместе с тем нужно отметить, что исследования последних лет, посвященные профилактике сахарного диабета (Diabetes Prevention Program – DPP), четко показали снижение частоты перехода в сахарный диабет II типа даже при умеренном уменьшении массы тела. Потеря веса всего на 5-10 кг способствует повышению чувствительности тканей к действию собственного инсулина, что в свою очередь помогает восстановлению баланса глюкозы у людей с НТГ, а у больных СД II типа улучшает показатели углеводного и других обменных процессов, предотвращая тем самым риск раз-вития многих осложнений, сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний.

Как известно, вылечить СД в настоящее время не представляется возможным, однако умелое управление этим заболеванием вполне может обеспечить полноценное качество жизни и сохранить трудоспособность на долгие годы.

Основные цели лечения СД II типа сводятся к достижению хорошего гликемического и липидемического контроля в зависимости от возраста, а также к предупреждению развития и прогрессирования его осложнений. Результаты долгосрочного исследования UKPDS, проведенного в Великобритании, показали, что при достижении должного контроля глюкозы на 12% снижается риск любых осложнений СД, на 16 – риск развития острого инфаркта миокарда, на 21 – ретинопатии, на 24 – катаракты, на 25 – микроваскулярных осложнений и на 34% – микроальбуминурии.

Достижение должного метаболического контроля возможно двумя путями. Один из них – нефармакологический — включает правильный режим питания, физическую активность, психологическую реабилитацию; другой предполагает использование различных лекарственных препаратов.

Питание каждому пациенту рассчитывается индивидуально, в соответствии с энергетическими затратами, с учетом физиологической потребности в белках, жирах, углеводах и микроэлементах, а также возраста, пола, индекса массы тела, профессии.

Основные цели питания у больных СД II типа: достижение и стабилизация углеводного, липидного, белкового и водно-электролитного обменов; достижение и поддержание здорового веса, т.е. массы тела, предупреждающей развитие сопряженных с ожирением заболеваний, включая сердечно-сосудистые; предупреждение развития диабетических осложнений. Пациентам СД II типа, страдающим избыточной массой тела или ожирением, рекомендуется низкокалорийная диета и изменение образа пищевого поведения: следует избегать потребления продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы (сахар, конфеты, мед, шоколад и др.), поскольку именно они способствуют повышению секреции инсулина поджелудочной железой. Также необходимо ограничить продукты с высоким содержанием жиров (особенно животного происхождения), прием крепких и сладких алкогольных напитков, т.к. они содержат много калорий и повышают аппетит. Разумное расширение физической активности также помогает снижению веса, при этом совсем не обязательно бегать “трусцой”, а вполне достаточно ежедневно совершать 20-30 минутные пешие прогулки.

В тех случаях, когда диета и физическая активность не приводят к достижению цели, на помощь приходят сахароснижающие препараты. Выбор сахароснижающего препарата определяется тяжестью заболевания, наличием сопутствующих сахарному диабету заболеваний, возрастом, весом и мотивацией больного, наличием побочных эффектов препаратов.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза) представляют псевдотетрасахарид микробного происхождения, который сходен по химической структуре с пищевыми углеводами. Под действием препарата значительно замедляется всасывание углеводов, хотя количество поглощаемых углеводов при этом не уменьшается. Препараты предотвращают резкое повышение уровня глюкозы в крови после еды. Среди побочных эффектов можно отметить метеоризм, боли в животе, понос. Частота побочных эффектов снижается при уменьшении употребления легкоусвояемых углеводов и постепенном увеличении дозы до необходимой.

Препараты сульфанилмочевины (СМ) в лечении СД II типа применяются более 40 лет. Основным органом-мишенью производных этих препаратов явлются бета-клетки островков поджелудочной железы. Наиболее сильным сахароснижающим эффектом обладает глибенкламид. Однако необходимость в его назначении появляется при неэффективности других препаратов СМ. Лечение препаратами этой группы предпочтительно начинать с таких более мягких препаратов, как гликлазид, глимепирид и др. Особенность препарата гликлазид — его благоприятное влияние на реологические свойства крови. Дозу препаратов СМ увеличивают постепенно под контролем гликемии. Назначение неадекватно больших доз СМ вызывает чрезмерную стимуляцию бета-клеток, которые и так находятся в состоянии постоянной гиперфункции. Подобная ситуация может привести к истощению инсулярного аппарата и развитию инсулиновой зависимости. Через 5-6 лет 60% больных, находящихся на препаратах СМ, переходят на разные режимы инсулинотерапии. Больным с диабетической нефропатией можно назначать препараты СМ, которые выводятся не через почки, а через кишечник. К подобным ЛС относится гликвидон (95% препарата экскретируется через кишечник, 5% – через почки).

К наиболее тяжелым осложнениям терапии препаратами СМ относится гипогликемия. Чтобы избежать этого, целесообразно начинать терапию с небольших доз, повышая их постепенно. Среди других побочных эффектов можно отметить кожную аллергическую реакцию, желудочно-кишечные расстройства, нарушение состава крови, гипонатриемию, гепатотоксичность. У части больных развивается резистентность к препаратам СМ. К первичной резистентности относят те случаи, когда содержание глюкозы в течение 30 дней от начала лечения остается повышенным (наблюдается у 1/3 больных СД II типа).

Вторичная резистентность развивается у пациентов спустя некоторое время после успешного достижения контроля глюкозы и чаще бывает связана либо с неправильным режимом питания, снижением физической активности, обострением сопутствующих заболеваний, неадекватностью дозы препаратов СМ, либо с дальнейшим снижением массы бета-клеток и увеличением ИР.

Тиозолидиндионы (глитазоны) принадлежат к новому классу сахароснижающих препаратов, действующих на уровне рецепторов.

К этой группе относятся препараты пиоглитазон и розиглитазон, зарегистрированные в нашей стране.

Действие препаратов направлено на уменьшение ИР путем снижения уровня СЖК и триглицеридов в крови, увеличения количества транспортеров глюкозы, подавления продукции глюкозы печенью. Эти препараты назначаются больным с вновь выявленным СД или подключаются к препаратам других групп.

Прандиальные регуляторы (репаглинид и натеглинид) оказывают свой сахароснижающий эффект благодаря острой стимуляции секреции инсулина, опосредованной приемом пищи.

Инсулин может назначаться больным СД II типа на короткий период времени (временная инсулинотерапия), сопряженный с тяжелыми инфекционными заболеваниями, хирургическим вмешательством, беременностью и др. Длительная инсулинотерапия назначается больным с первичной и вторичной резистентностью к препаратам СМ, тяжелыми осложнениями СД (тяжелая нейропатия, нефропатия и др.). Постоянная инсулинотерапия рекомендуется пациентам, имеющим постоянно высокий уровень гликемии (выше 13,3 ммоль/л) и подтвержденный результатами исследования низкий уровнень С-пептида.

Бигуаниды. Первые препараты бигуанидов синтезированы как производные гуанидинов в начале 20-х гг., однако из-за своей токсичности и малоэффективности они не нашли применения. В 60-е гг. наиболее широкое применение получили фенилэтилбигуанид и бутилбигуанид, но из-за высокой частоты случаев развития лактатацидоза начиная с 70-х гг. они были запрещены к использованию в медпрактике. В настоящее время в нашей стране и за рубежом широкое распространение получил препарат диметилбигуанид метформин, который общепризнан как препарат первого выбора для людей с НТГ, СД II типа и ожирением. Эта точка зрения подтверждается результатами UKPDS и данными по профилактике сахарного диабета (DPP). Снижение сахара в крови происходит за счет уменьшения всасывания глюкозы из кишечника в кровь, поэтому эффект действия метформина рассматривается не как гипогликемический, а как антигипергликемический. Опасность развития гипогликемии отсутствует. Один из основных механизмов направлен на снижение ИР за счет усиления чувствительности печеночной и других тканей к действию инсулина, что способствует повышению скорости захвата глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани. Под влиянием метформина тормозится процесс избыточного образования глюкозы печенью и, таким образом, снижается показатель сахара крови натощак. Препарат оказывает гиполипидемическое действие, активно снижая количество липопротеидов низкой плотности и повышая — высокой плотности. Метформин, обладая мягким анорексигенным эффектом, помогает справиться с соблюдением режима питания, и, следовательно, способствует снижению массы тела. В последние годы доказано положительное влияние препарата на реологические свойства крови. Наибольшая эффективность действия метформина наблюдается при применении суточной дозы 2500–3000 мг (по данным UKPDS), при этом гликемия снижается на 4,4 ммоль/л, а НbА1c – на 2%. В этих же дозах препарат ослабляет “всплески” уровня сахара в крови после еды, что представляется значимым фактом, поскольку постпрандиальная гипергликемия считается независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Побочные эффекты если и развиваются (метеоризм, неприятные ощущения в эпигастральной области, снижение аппетита), то в самом начале лечения, и довольно быстро исчезают у большинства больных. Метформин можно комбинировать с сахароснижающими ЛС из других групп (препараты сульфанилмочевины, инсулин). Для пациентов, находящихся на интенсивной терапии метформином, производство таблеток в дозе 1000 мг значительно упрощает прием препарата в плане их количества, что представляется практичным, простым и безопасным.

Статья опубликована в журналеФармацевтический вестник