Современные аспекты диагностики заболеваний щитовидной железы

Ю. В. Иванов, доктор медицинских наук
Н. А. Соловьев, кандидат медицинских наук
С. М. Чудных, доктор медицинских наук, профессор
Клиническая больница № 83, РМАПО, Объединенная больница МЛСО, Москва

Важнейшей проблемой в хирургической эндокринологии является лечение заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), которые в последнее время превратились в распространенную эндокринную патологию [2, 4, 5]. Например, в хирургических стационарах Германии среди всех хирургических вмешательств операции на ЩЖ по частоте выполнения занимают третье место после аппендэктомии и грыжесечения [7].

Актуальность проблемы диагностики лечения заболеваний ЩЖ определяется следующими основными параметрами: 1) чрезвычайной распространенностью йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ) в России и за рубежом при отсутствии адекватной массовой йодной профилактики [3]; 2) сложностью выбора лечебной тактики, в том числе определения показаний к операции [1, 6].

С января по декабрь 2002 г. в клинической больнице № 83 находились на лечении и были прооперированы 94 пациента с различными заболеваниями ЩЖ. Женщин среди них было 76, мужчин - 18. Возрастной состав пациентов, пол, верифицированный диагноз заболевания ЩЖ представлены в таблице 1.

 

Характеристика больных с заболеваниями ЩЖ, прооперированных с января по декабрь 2002 г.

Все пациенты на момент принятия решения об оперативном лечении находились в состоянии эутиреоза или компенсированного тиреотоксикоза и были подготовлены к операции с учетом рекомендаций эндокринолога и кардиолога. При определении размеров зоба мы придерживались более простой и доступной классификации ВОЗ 1994 г., однако на практике ориентировались на объективный объем ЩЖ, рассчитанный при ультразвуковом исследовании (УЗИ).

Основные этапы диагностики

Ультразвуковое исследование ЩЖ. Данный метод позволяет определить увеличение объема и диффузные изменения в ткани ЩЖ, количество узлов в железе, их размеры и структуру.

Клинически значимыми и требующими активных и лечебных мероприятий мы считаем узлы размером 1 см и более. Все больные с узлами ЩЖ 1 см и более подлежат обязательной пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) под ультразвуковым (УЗ) наведением с последующим цитологическим исследованием пунктата. Точность исследования (информативность) в нашем стационаре составляет до 84%, чувствительность и специфичность метода - до 90%.

За указанный период нами были проанализированы эхограммы 261 пациента с узловыми образованиями ЩЖ из хирургического и эндокринологического отделений. Мы применяли стандартное УЗИ, а также цветовое допплеровское картирование (по методике эндокринологического научного центра РАМН) (рис.).

 

Рисунок. Выполнение пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым наведением

УЗ-характеристика некоторых заболеваний ЩЖ представлена втаблице 2.

УЗ-семиотика некоторых заболеваний ЩЖ

Заболевание УЗ-семиотика Тиреотоксическая аденома, узловой эутиреоидный зоб Гиперэхогенный узел (с гипоэхогенным венчиком), гипоэхогенный узел (часто кистозно измененный) Мультифокальная автономия ЩЖ Множественные гиперэхогенные узлы (не всегда четко отграниченные часто с кистозными изменениями; гиперэхогенные структуры ДТЗ, АИТ Диффузная гипоэхогенность Подострый тиреоидит Нечетко отграниченные гипоэхогенные ареалы, реже диффузная гипоэхогенность Злокачественные опухоли Гипоэхогенные, неоднородные ареалы и узлы Истинная киста Анэхогенное образование правильной формы с ровными тонкими стенками и гомогенным содержимым Узел с очаговыми кистозными изменениями Гипоэхогенные зоны в узле с отсутствием кровотока в них при цветной допплерографии Коллоидные узлы Образования различной эхогенности, имеющие капсулу Аденомы Образования округлой формы с четкими контурами. Эхогенность чаще всего понижена, при допплеровском сканировании определяется выраженная васкуляризация по периферии образования Аденокарциномы Нечеткие контуры, солидная структура, пониженная эхогенность в сочетании с пристеночной гиперэхогенностью, иногда - наличие микрокальцинатов, отсутствие капсулы

По данным зарубежных авторов [7], кистозные образования бывают злокачественными лишь в 7% случаев (для кист диаметром более 4 см этот показатель выше), кистозно-солидные - в 12%, солидные - до 21%.

Радиоизотопное сканирование. По характеру накопления изотопа выделяют «горячие», «теплые» и «холодные» типы узлов. Сцинтиграфическая характеристика узла не позволяет сделать заключение о его морфологической структуре. Этот метод применяется нами в первую очередь для диагностики функциональной автономии (ФА) ЩЖ (унифокальная ФА, в том числе тиреотоксическая аденома; мультифокальная ФА, в том числе многоузловой токсический зоб; диссеминированная ФА).

Выбор изотопа зависит от нескольких факторов. 99мТс, наиболее распространенный и используемый изотоп, с коротким периодом полураспада (6 ч), который, подобно йоду, активно накапливается в ЩЖ, но в отличие от него не подвергается органификации (низкое поглощение препарата ЩЖ значительно снижает дозу облучения) и дает возможность оценить динамику кровотока через ЩЖ и скорость аккумуляции изотопа. Описанные свойства не позволяют использовать препарат для выявления загрудинного зоба, аберрантной ткани ЩЖ и метастазов рака ЩЖ, так как из-за легкой диффузии препарата в ткань ЩЖ и обратно в кровь излучение из внутрисосудистых источников или слюнных желез может исказить результаты. 131J из-за относительно большой лучевой нагрузки в настоящее время применяют очень редко и только для выявления метастазов рака ЩЖ. 125J из-за длительного периода полураспада (60 дней) практически не используется. Наилучшими рабочими характеристиками (короткий период полураспада) обладает 123J, однако его применение ограничено высокой стоимостью.

Показания к сцинтиграфии ЩЖ и вид изотопа, в зависимости от цели исследования, представлены в таблице 3.

Показания к сцинтиграфии ЩЖ и вид изотопа в зависимости от цели исследования

Заболевание Цель исследования Изотоп Узловой зоб Определение функциональной активности узла 99мТс-пертехнетат Образование средостения Обнаружение ткани ЩЖ (загрудинный зоб) 123J Дифференцированный рак ЩЖ Обнаружение ткани, накапливающей йод (остаточная ткань, рецидив, метастазирование) 131J

Компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) мы применяем по строгим показаниям перед операцией для выявления остаточной ткани ЩЖ при рецидивных зобах и в случаях определения при плановом гистологическом исследовании рака ЩЖ.

Лабораторные исследования также входят в обязательную схему обследования больных при заболеваниях ЩЖ. Определение повышенной или пониженной функции ЩЖ (Т3, Т4, ТТГ) снижает риск наличия в ней злокачественного процесса. Определение тиреостимулирующих аутоантител мы используем как маркер ДТЗ (метод ИФА). Пробу на все аутоантитела к рецепторам ТТГ (выявляются у 75% больных с ДТЗ) провести проще и дешевле, чем пробу на тиреостимулирующие аутоантитела. Антитела к микросомальным антигенам и к йодидпероксидазе специфичны для ДТЗ, а также хронического лимфоцитарного тиреоидита (ХАИТ), и их определение проводится с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЩЖ, сопровождающимися тиреотоксикозом.

При дифференциальной диагностике ХАИТ и ДТ3 следует учитывать следующее: поглощение радиоактивного йода ЩЖ при ХАИТ снижено, тогда как при ДТЗ повышено; отношение Т3/Т4 при ХАИТ менее 20:1, а при ДТЗ более 20:1; антитела к микросомальным антигенам выявляются у 85% больных с ХАИТ и не более чем у 30% больных с ДТЗ; тиреостимулирующие аутоантитела, напротив, обнаруживаются преимущественно при ДТЗ.

При подозрении на медуллярный рак показаны определение уровня кальцитонина в крови и проведение пробы с пентагастрином.

Диагноз медуллярного рака считается установленным, если уровень кальцитонина повышается через 3-5 мин после внутривенного введения 0,5 мкг/кг пентагастрина. Однако оценивать полученные результаты следует только в комплексе с данными УЗИ, сцинтиграфии и результатами ПТАБ, поскольку возможно некоторое повышение уровня кальцитонина при раке другой локализации (в том числе при раке легкого, толстой кишки, молочной железы, поджелудочной железы и желудка). Некоторые тяжелые неопухолевые заболевания (к примеру, почечная недостаточность) и состояния (желудочно-кишечное кровотечение) также могут сопровождаться повышением уровня кальцитонина в крови.

Показания к оперативному вмешательству

Подозрение на злокачественное новообразование при цитологическом исследовании. Новообразование, в котором при цитологическом исследовании выявляются фолликулярные структуры (для исключения фолликулярного рака ЩЖ необходимо только гистологическое исследование материала, полученного при операции). Кисты ЩЖ при визуализации капсулы кисты при УЗИ в динамике после ПТАБ под УЗ-наведением (если нет подозрения на злокачественный процесс в цитологическом ответе), а также стабильное накопление жидкости после двухкратных пункций с эвакуацией жидкостного содержимого и попытки добиться склерозирования полости кисты при введении этилового спирта. Узлы диаметром 2 см и более (подлежат оперативному лечению без попытки проведения терапии). Отсутствие эффекта при лечении узлового эутиреоидного зоба в течение 6 мес. ДТЗ при неэффективности, наличии противопоказаний к лечению 131J антитиреоидными препаратами, в том числе у больных с большим зобом, рецидивами тиреотоксикоза после консервативной терапии (два и более курса радиоаблации; при приеме тиреостатиков (тиамазол, тирозол, мерказолил) в течение 1 года без снятия тиреотоксикоза), в случае сочетания тиреотоксикоза с узлами в ЩЖ, в возрасте до 40 лет (противопоказание к радиоаблации); обязателен перевод в эутиреоз перед операцией. Декомпенсация ФА с развитием синдрома тиреотоксикоза и выявлением узла при УЗИ. Сдавление узлом или зобом, в том числе диффузным эутиреоидным, окружающих тканей и органов (при любых заболеваниях ЩЖ). Некупирующийся болевой синдром, нарастание клинико-лабораторных показателей интоксикации, абсцедирование и появление полости распада при остром гнойном тиреоидите. Гипертрофическая форма ХАИТ с неопластическими процессами в ЩЖ. Хронический фиброзный инвазивный тиреоидит Риделя. Во всех случаях выявления атипичных и аберрантных зобов, за исключением полной эктопии (высокая вероятность развития рака ЩЖ).

Таким образом, разработка и использование в клинической практике четкого алгоритма обследования больных с различными заболеваниями ЩЖ позволяют значительно улучшить результаты предоперационной диагностики. Ведущая роль в предоперационной диагностике заболеваний ЩЖ принадлежит пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии, выполняемой под контролем УЗИ с цветовым допплеровским картированием.

Литература

Амирова Н. М. Тактика и объем операций у больных с узловыми образованиями щитовидной железы: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Саратов, 1996. Ванушко В. Э. Оптимальный диагностический комплекс в выборе объема хирургического вмешательства при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1997. Герасимов Г. А. Йододефицитные заболевания в России. - М.: Адамантъ, 2002. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В.Эндокринология. - М.: Медицина, 2000. Лавин Н. Эндокринология. - М.: Практика, 1999. Ларченко И. А. Оптимизация диагностики и врачебная тактика при узловых образованиях щитовидной железы: Автореф. дис. ... д-ра мед.наук. - М., 1999. Wilson L. D. Williams Textbook of Endocrinology. - Philadelphia, 1998.

Статья опубликована в журналеЛечащий Врач