Клиническая характеристика поражения центральной нервной системы при системной красной волчанке и ревматоидном артрите

1Мурзалиев А.М., 2Юсупов Ф.А., 2Грошев С.А., 2Нурматов Ш.Ж., 2Абдукадыров А.Т.
1Кафедра неврологии Кыргызской государственной медицинской академии
2Кафедра неврологии, психиатрии и наркологии медицинского факультета Ошского государственного университета

Наряду с поражением внутренних органов при системной красной волчанке (СКВ) и ревматоидном артрите (РА) наблюдаются разнообразные неврологические и психические симптомы, обусловленные различными иммунными расстройствами. Клинические проявления поражения нервной системы (НС) при СКВ и РА могут быть едва заметными, расценивающимися как невротические реакции, или резко выраженными: вплоть до тяжелого синдрома энцефаломиелополирадикулоневропатии [2, 6, 9]. Механизм развития нейропсихических расстройств весьма сложен и до конца пока не раскрыт. Долгое время считали, что в основе поражения центральной нервной системы (ЦНС) лежит иммунокомплексный васкулит. Однако по данным морфологического исследования истинный васкулит выявляется лишь в 10-15% случаев [1, 3, 7, 10]. Вместе с тем именно вовлечение в патологический процесс ЦНС может значительно ухудшить состояние больного и осложнить прогноз [2, 4, 6].

Целью настоящего исследования явилось описание клинических проявлений поражения ЦНС у больных СКВ и РА.

Материалы и методы.

Под нашим наблюдением находились 24 больных СКВ и 13 больных РА с поражением ЦНС. Все больные обследовались в неврологическом отделении Ошской областной объединенной клинической больницы. Обследование проводилось до начала базовой терапии заболевания, а также в динамике в процессе лечения.

Среди больных СКВ было 3 мужчин и 21 женщина в возрасте от 16 до 36 лет. Средний возраст пациентов составил 29,2 года, средняя длительность заболевания – 7,3 года. СКВ диагностировалась согласно критериям Американской коллегии ревматологов (АКР), пересмотра 1982 г. [9].

В зависимости от варианта течения заболевания пациенты были распределены следующим образом: хроническое у 11 больных из 24, подострое – у 8 больных и острое течения имело место у 5 больных.

Первая степень активности патологического прогресса (активность заболевания определялась согласно В.А.

Насоновой, [5]) наблюдалась у 7 из 24 больных, II-я – у 11 и III-я у 6 обследованных.

Все больные РА были женского пола в возрасте от 17 до 40 лет (средний возраст составил 27 лет) с достоверным диагнозом РА по критериям Американской ревматологической ассоциации (АРА). Степень активности и вариант течения определяли согласно критериям, разработанным В.А. Насоновой и принятым в Институте ревматологии АМН РФ [5]. Длительность заболевания составила от 6 месяцев до 15 лет.

У 7 из 13 больных РА было медленно прогрессирующее течение заболевания и у 6 – быстро прогрессирующее. I степень активности имела место у 5 больных из 13, у семи обследованных – II степень, и у одной больной – III степень. У большинства наблюдаемых пациентов (9 человек) диагностировали ФНСII, у 3 больных – ФНСIII и у 1 больной – ФНСI.

Ко всем больным были применены общеклинические и неврологические методы обследования. Из лабораторных способов применялись общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови. Так же были проведены рутинные для СКВ и РА иммунологические тесты. 17 больным была проведена магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга.

Результаты исследования и их обсуждение.

Больные СКВ имели весьма ярко и разнообразно выраженные признаки поражения ЦНС. У 21 из 24 обследованных отмечались преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК). ПНМК без очаговых симптомов были выявлены у 5 больных в виде приступообразной головной боли с тошнотой и рвотой, несистемного головокружения и преходящих психопатологических симптомов. У 7 больных выявлялись симптомы ПНМК в системе позвоночно-основной артерии, ведущими были вестибулярные нарушения – приступообразные системные головокружения.

Из 10 больных СКВ с развитием ПНМК в зоне сонной артерии в 3 случаях возникали речевые нарушения по типу моторной афазии. У всех больных данной группы имелись двигательные нарушения от легкой слабости отдельных групп мышц до гемипареза.

У 3 больных с двигательными нарушениями выявлялись стойкие нарушения чувствительности.

Кроме того, у 2 больных имелся синдром офтальмической мигрени. У одного обследованного больного был обнаружен эпилептиформный и у 2 – хореический синдромы.

В отличие от больных СКВ у больных РА на первом плане оказалась симптоматика со стороны периферического отдела НС. Она проявилась в виде мононейропатий (4 из 13 больных), полинейропатий (у 9 пациентов), радикулопатий (11 человек), цервикокраниалгии (у 7), невралгии тройничного нерва (у 2 обследуемых). У большей части больных наблюдалось сочетание нескольких синдромов из вышеперечисленных.

Однако признаки поражения ЦНС так же были весьма многообразны. У 4 больных РА наблюдалось нарушение сна. У восьми больных отмечалось расстройство памяти. Из них у 6 были признаки фиксационной амнезии, а у двоих – забывание давно прошедших событий.

Признаки вовлечения в патологический процесс кортико-нуклеарных путей имели место у пяти больных. Это выражалось в виде положительных рефлексов орального, снижения тонуса мимических мышц. Дизартрия обнаруживалась у трех больных.

Пирамидный синдром выявился у 7 из 13 больных РА и был выражен снижением силы мышц одной или двух конечностей одной половины тела до 2-3 баллов, положительной пробой Барре. Также отмечалось повышение тонуса мышц различной степени выраженности по моно- или гемитипу, положительные разгибательные патологические рефлексы Бабинского, Жуковского, симптом веера.

Атаксия мозжечкового генеза была зафиксирована у десяти больных. У двоих больных наблюдалось вовлечение лобной доли. Наряду с признаками корковой атаксии, у них отмечались элементы лобной психики.

Эпилептиформные припадки по типу Petit mal были обнаружены у двух наблюдаемых больных. Данный синдром возник у одной из них через 14 месяцев со дня начала заболевания, а у другой – через 5 месяцев.

У двенадцати больных РА отмечались явления дисциркуляции в бассейне позвоночных и основной артерий, что проявлялось выраженным неврастеническим синдромом, симптомами орального автоматизма, нарушением памяти по типу фиксационной амнезии, снижением внимания, сужением артерий сетчатки глаз.

ПНМК отмечались у двух наблюдаемых пациентов.

Изменения, выявленные при КТ и МРТ, были неспецифичны. Чаще они отражали наличие постинфарктных кист в веществе мозга и признаки атрофического процесса.

Заключение.

Основываясь на всем выше описанном, можно сделать вывод, что при СКВ значительно более явными были признаки поражения ЦНС по сравнению с периферией нервной системы. При РА наряду с периферией НС наблюдались поражения и центральных ее отделов. Предрасполагают к этому единые стороны патогенеза изменений сосудистой системы, питающей все отделы НС. Причем спектр клинических проявлений вовлечения ЦНС при СКВ и РА достаточно широк и разнообразен, равно как и сроки возникновения этих симптомов. И если у больных СКВ отмечалась значительная частота ПНМК, то при РА чаще развивались явления дисциркуляторной энцефалопатии.

У больных обеих групп (и СКВ, и РА) симптомы вовлечения в патологический процесс ЦНС в значительной мере повлияли на общую картину заболеваний, обусловив ухудшение состояния. В связи с этим можно утверждать, что необходима детальная разработка клинико-лабораторных способов ранней диагностики неврологических расстройств для более полного и эффективного лечения таких больных.

Литература:

1. Алекберова З.С., Решетняк Т.М., Роденска Лоповок С.Г. Васкулопатия у больных системной красной волчанкой с антифосфолипидным синдромом. // Тер. Архив. - 1995. - №5. - С. 41-44.

2. Близнюк О.И. Диагностика и клиническая характеристика поражения центральной нервной системы при системной красной волчанке по данным длительного наблюдения и обследования с помощью компьютерной томографии и других методов исследования. Дисс. …канд. мед. наук. - 1990. - С. 145.

3. Кодлова Л.К., Багефова В.В. Микроциркуляторные нарушения у больных системной красной волчанкой с антифосфолипидным синдромом. // Ревматология. – 2003. - №2. - С. 178.

4. Комаров В.Т., Девина О.В., Воеводина Т.С. Характеристика причин смертности при ревматоидном артрите.

// Ревматология. – 2003. - №2. - С. 169.

5. Насонова В.А. Справочник по ревматологии. – М. Медицина, 1995.

6. Спирин Н.Н., Пизова Н.В., Шилнина Н.П., Буланова В.А. Неврологические аспекты системных ревматических заболеваний. // Ревматология. – 2003. - №2. – С. 46.

7. Ferro S.M. Vasсulitis of the central nervous system // J. Neurol. - 1998. - №5. - P. 766-769.

8. Scott D.L. The diagnosis and prognosis of early arthritis: rationale for new prognostic criteria. // Arthritis Rheum. – 2002. – V. 46. – P. 286-290.

9. Tan E.M., Cohen A.S., Fries J.F. Etal. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erithematosus. Arthr. and Rheum. 1982; 25: 1271 – 1277.

10. Zvaifler N., Bluestein H. The pathogenesis of central nervous system manifestations of systemic lupus erythematosus. // Arthr. and Rheum. - 1982. - V. 25. - №7. - P. 862-866.

В настоящей работе дана подробная клиническая характеристика вовлечения центральной нервной системы (ЦНС) при системной красной волчанке (СКВ) и ревматоидном артрите (РА). Обследованы 37 больных (из них 24 – СКВ и 13 – РА) с поражением нервной системы. Всем больным было проведено комплексное обследование, включающее в себя изучение неврологического статуса. Из дополнительных методов исследования, наряду с общеизвестными тестами для ревматологических больных, 17 пациентам провели магнитно-резонансную томографию головного и спинного мозга.

Результаты исследования выявили, что наиболее частым синдромом поражения нервной системы при СКВ и РА является сосудистая патология ЦНС. В частности, при СКВ – преходящие нарушения мозгового кровообращения, а при РА – дисциркуляторная энцефалопатия.

Ключевые слова: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, преходящее нарушение мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия.

Clinical characteristic of affections of central nervous system during systemic lupus erithematosus and reumathoid arthritis

1Murzaliev A.M., 2Yusupov F.A., 2Groshev S.A., 2Nurmatov Sh.J., 2Abducadirov A.T.

1The Chair of neurology of the Kyrgyz State Medical Academy

2The Chair of neurology, psychiatry, and narcology of the Medical faculty of the Osh State University

In present research there is detailed clinical characteristic of central nervous system (CNS) involving during systemic lupus erithematosus (SLE) and rheumathoid arthritis (RA). 37 patients (24 with SLE and 13 with RA) with nervous system affections were examined. Complex examination including research of neurology status was conducting for all of patients. From additional methods of research parallel with generally known tests for rheumatological patients magnetic resonance tomography of brain spinal cord was made in 17 patients.

Results of research discovered that the most often syndrome of nervous system affections during SLE and RA is vascular pathology of CNS. In particular transitory cerebral circulation impairment is typical for SLE and discirculatory encephalopathy – for RA.

Key words: systemic lupus erithematosus, rheumathoid arthritis, transitory cerebral circulation impairment, discirculatory encephalopathy.

Авторы:

Мурзалиев Арстанбек Мурзалиевич, д.м.н., академик, г. Бишкек, ул. Московская, кафедра неврологии Кыргызской Государственной Медицинской Академии. Тел.: (312) 663377 (раб.): Юсупов Фуркат Абдулахатович, к.м.н., доцент, г. Ош, ул. Верхне-Увамская, 12, отделение неврологии Ошской областной объединенной клинической больницы. Тел.: 57487 (раб.), (502) 314164 (сот.): Грошев Сергей Александрович, г. Ош, ул. Верхне-Увамская, 12, кафедра неврологии, психиатрии и наркологии медицинского факультета ОшГУ. Тел.: 23566 (дом.): Нурматов Шараф Жумабаевич, г. Ош, ул. Верхне-Увамская, 12, кафедра неврологии, психиатрии и наркологии медицинского факультета ОшГУ. Тел.: 57487 (раб.): Абдукадыров Абдулхамид Талипжанович, г. Ош, ул. Верхне-Увамская, 12, кафедра неврологии, психиатрии и наркологии медицинского факультета ОшГУ. Тел.: 57487 (раб.)

УДК 616.8:616 – 002/ - 003