О результатах хирургического лечения вестибулярных шванном

К. Б. Ырысов
International Neuroscience Institute Hannover, FRG

Нами проведен анализ результатов лечения и осложнений у 120 больных с вестибулярными шванномами (ВШ) для определения актуальных преимуществ и существующих проблем в лечении ВШ с использованием субокципитального доступа. Были оценены предоперационные и послеоперационные статусы и собраны радиологические, а также операционные данные 120 больных, подвергнутых 125 операциям с удалением ВШ в клинике нейрохирургии с 2001 г. по 2003 г. Путём применения субокципитального трансмеатального доступа 109 опухолей были полностью удалены; в 16 случаях было выполнено частичное удаление опухоли у тяжёлых больных для декомпрессии ствола мозга или для сохранения слуха в одном слышащем ухе. Операционные осложнения включали гематомы в 2,2% cлучаев, ликворные свищи в 9,2%, гидроцефалии в 2,3%, бактериальные менингиты в 1,2%, и ревизии послеоперационных ран в 1,1%. Нами излагаются пути предотвращения осложнений. Текущие методы лечения с полной резекцией опухоли, с уменьшением инвалидности хорошо достигаются субокципитальным доступом.
Ключевые слова: Невринома слухового нерва, каудальные краниальные нервы, лицевой нерв, субокципитальный доступ, осложнения.

About results of vestibular schwannoma surgery
K.B.Yrysov
International Neuroscience Institute Hannover, FRG

Objective: To identify the actual benefits and persisting problems in treating vestibular schwannomas by the suboccipital approach, the results and complications in a consecutive series of 120 tumors surgically treated by the authors were analysed and compared with experience involving other treatment modalities.
Methods: Pre-and postoperative clinical statuses were determined, radiological and surgical findings were collected and evaluated a database for 120 patients undergoing 125 vestibular schwannoma operations.
Results: By the suboccipital transmeatal approach, 109 tumours were completely removed; in 16 cases, deliberate partial removal was performed either in severely ill patients for decompression of the brain stem or in an attempt to preserve hearing in the last hearing ear.

Surgical complications included hematomas in 2,2% of the cases, cerebrospinal fluid fistulas in 9,2%, hydrocephalus in 2,3%, bacterial meningitis in 1,2%, and wound revisions in 1,1 %. The technique that were developed for avoidance of complications are reported.
Conclusion: The current treatment options of complete tumor resection with ongoing reduction morbidity are well fulfilled by the suboccipital approach.
Key words: Acoustic neuroma, caudal cranial nerves, facial nerve, suboccipital approach, complications.

Главной целью лечения ВШ является полнота резекции и сохранение лицевого нерва [1-7]. Все существующие ныне оперативные доступы, такие как субокципитальный, транслабиринтный и субтемпоральный, и их модификации, имеют свои показания. Путём приобретения навыков и опыта, нейрохирурги могут разработать и развить эти доступы до высоких стандартов с оптимальной безопасностью больного в отношении смертности и инвалидности. В течении последних 16 лет, субокципитальный доступ был рутинно использован при всех вариантах ВШ в нашей клинике. Основываясь на 120 случаях ВШ даётся уникальный анализ данных. Более того, развитие техники операции с нарастающим опытом представлено с анализом послеоперационных исходов, осложнений и их объёма.

Пациенты и методы.

С 2001-г. по 2003-г., 125 ВШ было удалено у 120 пациентов, используя субокципитальный доступ. 10 больных имели очевидно нейрофиброматоз-2 (NF-2), и 10 билатеральных опухолей были удалены во время операции. 110 больных не имели нейрофиброматоза (NF-2) и оперированы только унилатерально.Все пациенты были подготовлены к операции путём тщательного клинического обследования, включая оториноларингологическое; компьютерную томографию (bone-windows), контрастную компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию (МРТ) с гадолиниумом и функциональную рентгенографию шейных позвонков.

Положение больных при операции отличалось тем, что голова наклонялась и поворачивалась только незначительно под нейрофизиологическим контролем.
Послеоперационное лечение включало в среднем 1 день пребывания в отделении реанимации. И после этого начиналась мобилизация больного под физиотерапевтической поддержкой. Аудиометрический контроль производился через 1 неделю после операции, и выписку больного из больницы осуществляли в среднем на 8-14 сутки. При выписке производился неврологический осмотр. Пациенты с парезами и реконструкцией лицевого нерва проверялись через 3-6 месяцев. Клинические, оториноларингологические, МРТ или контрастные КТ отдалённые исследования осуществлялись через 1,2 и 5 лет после операции. Пациенты с особыми проблемами слуха также осматривались каждые 3-6 месяцев.

Размеры опухолей.

Размеры опухолей измерялись с учётом интра- и экстрамеатальной протяжённости опухоли; большими считались опухоли более чем 30х20 мм, и маленькими опухоли менее 30х20 мм. Протяженность опухоли была описана следующим образом: Класс Т1, чисто интрамеатальная; Класс Т2, интра- и экстрамеатальная; Класс Т3а, заполняющая мосто-мозжечковую цистерну; Класс Т3б, достигающая ствола мозга; Класс Т4а, сдавливающая ствол мозга; Класс Т4б, грубо сдавливающая ствол мозга и сдавливающая IV желудочек.

Результаты.

Частота операций.

7 больных были уже оперированы в других клиниках, 3 больных подвергались субтотальной резекции опухоли, и 4 больных подвергались биопсии. Все это было сделано до поступления в нашу клинику.
Радикальность операций.

В 109 случаях, удаление опухоли было тотальным. Субтотальное удаление было выполнено в 16 случаях т.к. на первый план выступало сохранение жизни больных в 2 случаях и сохранение слуха в 3 случаях. В 10 случаях декомпрессия ствола мозга выполнено у 6 пациентов пожилого возраста и с тяжелой инвалидностью, у 3 пациентов с нейрофиброматозом NF-2, билатеральное удаление опухоли было у 1 больного и монолатеральное удаление было сделано у 2 пациентов. Путём обнажения внутреннего слухового прохода и уменьшения опухоли, пока стволовые слуховые вызванные потенциалы (ССВП) были удовлетворительны, слух был сохранен у 8 из 11 пациентов, и качество слуха было стабильным в одном слышащем ухе в течение 6 лет после операции. У 2 больных интраоперационно CCВП и непосредственно слух после операции были потеряны. У 1 больного ССВП и слух были сохранены, но были потеряны через 2 недели после операции; этот же больной был оперирован повторно из-за рецидивного роста опухоли спустя 5 месяцев.

Рецидивы.

Рецидивы встречались у 6 из 120 больных, кто не имел нейрофиброматоза NF-2. Один пациент с большой, сдавливающей ствол мозга, геморрагической опухолью и дооперационным параличом лицевого нерва, показал рецидив опухоли такого же размера и типа в течение 1 года и был оперирован повторно. Этот больной оставался без рецидива в течение 18 месяцев после повторной операции. Одна больная, оперированная нами, у кого было достигнуто сохранение слуха, отметила ухудшение и потерю её первично сохраненного слуха через 4 года после операции. Она была подвергнута повторной операции по поводу опухолевого рецидива размером 25 мм. У одного больного рецидив был обнаружен во время обычного МРТ обследования и хирургическая резекция произведена во второй раз. Трое больных не были подвергнуты повторной операции.
Послеоперационные жалобы.

Частота субъективных послеоперационных жалоб пациентов отражена в таблице 1 и сравнивается с дооперационной субъективной симптоматикой.

Таблица1. Обзор симптомов краниальных нервов.

Краниальный нерв Симптомы До операции (%) 2-8недель после операции (%) V






VI
VII

VIII
VIII


IX-XII Головные боли
Нарушения тройничного нерва
Субъективная тригеминальная
гипэстезия в V2
Субъективная тригеминальная
парестезия в V2
Тригеминальная невралгия
Двоение
Парез лица
Нарушения вкуса
Дефицит слуха
Тиннитус
Вестибулярные нарушения
Нарушения каудальных краниальных нервов 12
9-7
9

3

3,5
1,8
5,2
2
95
63
61
2,7
  9
10-7
7

2

1
0
4,5
1
99
35
56
4,5
 

В течение первых 2-8 послеоперационных недель больные жаловались на головную боль (9%), затруднение глотания (4,5%), субъективную тригеминальную гипоэстезию (7%), тригеминальную парэстезию (2%), тиннитус (35%) и шаткость (56%). Неустойчивость при ходьбе была более частым вестибулярным нарушением (35%), головокружение было вторым более частым (25%) и тошнота была третьим частым симптомом.
Неврологический статус.

В случаях 125 операций у 120 больных, не считая слуховые функции, неврологический статус после операции был нормальным в большинстве случаев. У этих больных общее физическое состояние, ментальный статус, степень бодрости, состояние вовлеченных в опухолевый процесс краниальных нервов, каудальные краниальные нервы и лицевой нерв были в норме или в стадии восстановления.

Лицевой нерв был анатомически сохранен у 93% больных. Из этих пациентов 51% отмечали нормальную функцию лицевого нерва непосредственно после операции и при выписке из больницы. 45% больных испытали снижение функции лицевого нерва с хорошим потенциалом восстановления функции в течение 1-12 месяцев. 5% больных отмечали паралич лицевого нерва несмотря на целостность нерва. Из них 2,3% выздоровели спонтанно, но 1,7% остались без положительных динамических сдвигов. Из этого числа больных 11 были оперированы с целью создания нервного анастомоза (hypoglossus–facialis) и получены хорошие результаты. 6 пациентов отказались вообще от операций для создания нервного анастомоза и восстановления функций лицевого нерва.

Лицевой нерв был анатомически поврежден предварительно у 4 больных, оперированных до этого где-то не в нашей клинике. В 2 случаях была произведена операция с созданием анастомоза (hypoglossus-facialis) и достигнуто восстановление функций нерва. В 3 случаях уже до поступления в нашу клинику была произведена реконструктивная операция на лицевом нерве. Лицевой нерв анатомически поврежден в 7 случаях. У 5 больных повреждение нерва было восстановлено путём использования нервного ствола n.suralis. В 3 случаях лицевой нерв был восстановлен в области мосто-мозжечкового угла используя ствол n.suralis от 0,5 до 3 см. В 2 случаях реконструкция была выполнена из мосто-мозжечкового угла до мастоидального сегмента по методу M.Samii: интракраниально-интратемпоральная трансплантация [1,3,4] и в 3 случаях по методу Дотта (интракраниально-экстракраниальная трансплантация из ММУ до наружного сегмента стиломастоидной порции).

В 2 случаях лицевой нерв был поврежден на месте возникновения из ствола мозга и был восстановлен используя донорский нерв (из другого контралатерального лицевого нерва и n.hypoglossus).

Cлуховой нерв был анатомически сохранен в 68% случаях, из которых 15 ушей были глухими ещё до операции.

Слуховой нерв был повреждён в 38 случаях, из которых 18 ушей были глухими и 20 были слышащими до операции. В 2% случаях слуховой нерв был предварительно повреждён из-за операции, проведенной не в нашей клинике.
Из 90 слышащих до операции ушей, 70 слуховых нервов были сохранены анатомически и 36 нервов сохранили функции у 5 больных с хорошим слухом, 14 с удовлетворительным, и 17 больных с плохим слухом. Дискриминация слуха была полезной у 79% послеоперационно слышащих пациентов. В общем, анатомическое сохранение слухового нерва было 68% и функциональное сохранение было 39%. Морфологические аспекты опухоли влияли на степень сохранности. В случаях кистозных опухолей степень анатомического сохранения лицевого нерва была снижена с 93 до 88% и слухового нерва с 68 до 55%.

Осложнения.

Ликворные свищи встречались в 9,2 %; было 7,6 % парадоксических наружных свищей через 1-16 дней после операции, и было 1,6 % внутренних свищей через 1-56 дней. Наружные свищи с истечением ликвора из твёрдой мозговой оболочки были успешно излечены используя давящие повязки; в половине случаев дополнительный люмбальный дренаж был установлен на 5-8 дней. В случаях внутренних свищей выполнялась хирургическая ревизия с поиском возможных открытых ячеек мастоида во ВСП, который был закрыт кусочком мышцы с фибриновым клеем.

Гидроцефалия нуждалась в лечении у 2.3% больных. У 2 больных временный наружный дренаж был эффективным. У 2 других больных это было использовано вначале, а затем наложен шунт. У 2 больных шунт был установлен сразу.
Менингиты встречались в 3 % (1,7 % асептический и 1,3 % менингит). Асептические менингиты начинались на 2-21 дни после операции и продолжались 10 дней с хорошим выздоровлением. У 3 больных отмечался временный пaрез лицевого нерва с полным восстановлением в течении 2-4 недель.

Бактериальные менингиты развивались на 3-28 дни и продолжались свыше 26 дней. В то время как большинство бактериальных менингитов были диагностированы клинически и при люмбальной пункции, в 2 случаях обнаружены временные образования абсцесса в ММУ с типичным кольцевидным усилением. Ревизия операционной раны была показана у 2 больных (1 из-за подкожного раневого абсцесса и 1 из-за аллергией на воск). После этих случаев с восковой аллергией, использование воска для закрытия мастоидальных ячеек было полностью остановлено и дальнейшие ревизии операционных ран не понадобились .

Кровотечение.

У 2,2% больных отмечалось симптоматическое послеоперационное кровотечение; хирургическая ревизия было необходимой у 1,5% больных. У 5 больных кровотечение отмечалось остро в течении первых 24 часов, между 4-9 часами после операции, и были локализованы в области ММУ в 4 случаях, внутри моста в 2 случаях, и эпидуральном в 1 случае . Все эти больные были подвергнуты операции. Оба пациента с кровотечением в области моста выздоровели, но легкий гемипарез и атаксия остались у одного и легкий гемипарез у другого. У последнего пациента некоторые сосудистые аномалии отличались на КТ в виде циркулярной области гиподенсивности перед операцией. Из пациентов с кровотечением в области ММУ, 2 выздоровели без проблем, но 2 других умерли. Больной с эпидуральной гематомой выздоровел быстро, с нормальным неврологическим статусом исключая незначительную гипакузию.

Литература:

1. Ebersol MJ, Harner SG, Beatty CW: Current results of the retrosigmoid approach to acoustic nouroma. J Neurosurg 1992; 76: 901-909.
2. Schessel DA et al: Recurnence rates of acoustic neuroma in hearing preservation surgery. Am J Otol 1992; 13: 233-235.
3. Tatagiba M, Matthies C, Samii M: Microendoscopy of the internalduditory canal in vestibular schwannoma surgery. Neurosurgery 1996; 38: 737-740.
4. Tos M et al: Causes of facial nerve paresis after translabyrinthine surgery for acoustic neuroma. Ann Otd Rhinol Laryngol 1992; 101: 821-826.
5. Gnanalingham KK et al. Surgical procedures for posterior fossa tumors in children:does craniotomy lead to fewer complications than craniectomy? J Neurosurg 2002; 97:821-826.
6. Regis J et al. Functional outcome after gamma-knife surgery or microsurgery for vestibular schwannomas. J Neurosurg 2002; 97:1091-1100.
7.Link MJ et al. Malignant squamous degeneration of a cerebellopontine angle epidermoid tumor. Case report. J Neurosurg 2002; 97:1237-1243.