Особенности терапии препаратами железа

Елена Васильевна Кабаева

Дефицит железа (ДЖ) и связанные с ним железодефицитные анемии (ЖДА) возникают вследствие различных патологических или физиологических процессов. Об особенностях современных препаратов железа, используемых для лечения этих состояний, рассказывает медицинский директор КИО “КлинСтар” канд. мед. наук Елена Васильевна КАБАЕВА.

В настоящее время наиболее информативными для диагностики ДЖ и ЖДА считают изменения следующих лабораторных показателей: снижение уровня ферритина сыворотки и процента насыщения трансферрина железом, увеличение содержания гипохромных эритроцитов и, наконец, снижение концентрации гемоглобина (Нb). Дифференциальная диагностика ДЖ или ЖДА является важнейшим этапом до назначения препаратов железа (ПЖ). Лечение должно быть направлено, если это возможно, на устранение причины ДЖ или ЖДА (эрозивно-язвенные и опухолевые поражения желудочно-кишечного тракта, миома матки, энтерит, алиментарная недостаточность, функциональный дефицит железа и др.).

В настоящее время для коррекции ДЖ имеются ПЖ для приема внутрь и для парентерального (внутримышечного и внутривенного) введения. Среди препаратов для приема внутрь различают простые соли железа (ПСЖ) и сложные железосодержащие комплексы.

Препараты ПСЖ представлены сульфатом, глюконатом, хлоридом, фумаратом железа и др. На протяжении многих лет препараты сульфата железа считались “золотым стандартом” в профилактике ДЖ-состояний и лечении ЖДА. Однако одновременно отмечалось и большое количество побочных (нежелательных) реакций, сопровождающих терапию препаратами сульфата железа, а также другими ЛС, содержащими двухвалентные соли железа.

Усилия исследователей, направленные на создание ПЖ, которые обладали бы лучшей переносимостью, привели к синтезу сложных углеводородных комплексов на основе гидроксида железа. Одним из самых удачных, с точки зрения терапевтических свойств, оказался гидроксид полимальтозный комплекс, который получил статус лекарственного средства.

На российском рынке парентеральные ПЖ представлены гидроксид сахарозным комплексом для внутривенного введения, гидроксид полиизомальтозным и гидроксид полимальтозным комплексами железа для внутримышечного введения.

Препараты для приема внутрь: простые соли железа

После приема ПСЖ внутрь они диссоциируют в физиологических условиях с выделением свободных ионов железа.

Именно свободные ионы железа вызывают неприятный металлический привкус и могут служить причиной окрашивания эмали зубов. Кроме того, ионы железа, выделяющиеся в желудочно-кишечном тракте, даже после приема терапевтических доз приводят к локальному раздражению и повреждению слизистой желудка в месте их высвобождения. Поэтому препараты ПСЖ часто вызывают неприятные побочные реакции: тошноту, боли в животе, чувство переполнения и давления в области эпигастрия. В свою очередь, плохая переносимость этих лекарств приводит к их нерегулярному приему.

В организме железо переносится и хранится с помощью специальных белков – трансферрина и ферритина. Для связывания с трансферрином и ферритином иону железа (II) необходимо превратиться в ион железа (III) путем окисления. Во время этого окислительного процесса высвобождаются электроны. Эти электроны генерируют образование высокореактивных свободных радикалов, которые вызывают широкомасштабное повреждение клеток, например перекисное окисление липидов, приводящее в конечном счете к гибели клеток. Это позволяет говорить о высокой токсичности препаратов, созданных на основе ПСЖ, при длительном применении.

Одной из характерных особенностей ПСЖ является то, что ионы железа образуют нерастворимые соли с такими пищевыми компонентами, как фитин (рис, соевая мука), таннин (чай, кофе) и фосфаты (рыба, морепродукты), а также с медикаментами (тетрациклин и др.). Эти нерастворимые соединения выводятся с калом, что существенно снижает биодоступность данных ЛС.

Так как свободные ионы железа имеют низкий молекулярный вес, то при приеме терапевтических доз ПСЖ свободные ионы железа выделяются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и проникают в кровь в прямой зависимости от вводимой дозы путем пассивной диффузии — даже после того, как исчерпаны возможности физиологического транспортного механизма. Таким образом, препараты ПСЖ несут риск перенасыщения железом. Случайная передозировка этих лекарств может заканчиваться смертельным исходом, особенно у детей.

Препараты для приема внутрь: гидроксид полимальтозный комплекс (ГПК) железа

В ГПК ядро гидроокиси железа (III) окружено нековалентно связанными молекулами полимальтозы. Железо в многоядерных центрах входит в состав структуры, подобной сывороточному ферритину. В физиологических условиях ГПК стабилен, поэтому препараты на его основе имеют приятный вкус и практически не приводят к окрашиванию эмали зубов даже после длительного применения.

ГПК не диссоциирует в ЖКТ с высвобождением свободных ионов железа, что проявляется его хорошей переносимостью. ГПК можно принимать внутрь вместе с пищей, что также гарантирует регулярный прием препарата.

После приема внутрь комплекс высвобождает необходимое количество железа, которое проносится на белке-переносчике через щеточную каемку мембраны кишечника, откуда высвобождается для связывания с трансферрином или ферритином.

Таким образом, всасывание железа из ГПК – это активный, т.е. контролируемый, процесс. В связи с большим размером этой молекулы ее пассивная диффузия примерно в 40 раз медленнее, чем у ионов железа. Поэтому ПЖ на основе ГПК демонстрируют высокую безопасность, не индуцируют окислительные процессы, повреждающие клетки, и не приводят к перенасыщению организма железом.

Адекватный прирост показателей Нb у больных ЖДА может быть обеспечен поступлением в организм от 100 до 300 мг элементарного железа, в результате чего всасывается от 10 до 30 мг железа. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку утилизация железа при этом не увеличивается. Кроме того, при выборе лекарственного средства следует ориентироваться не на общее количество соли или комплекса железа в препарате, а на содержание в нем элементарного железа.

Темпы прироста показателей Нb при применении препаратов ПСЖ и ГПК сравнительно одинаковые.

Парентеральные ПЖ

Парентеральные ПЖ назначаются при нарушении всасывания железа в ЖКТ или плохой переносимости пероральных ПЖ. В последнем случае, как правило, используют ПЖ для внутримышечного введения.

Практический опыт, в т.ч. и российский, показал эффективность и безопасность применения также и внутривенного железа различными специалистами: нефрологами, гинекологами, хирургами, гастроэнтерологами, кардиологами и онкологами.

В кардиологии применение препаратов внутривенного железа сопровождается улучшением качества жизни больных сердечной недостаточностью. В гинекологии препараты внутривенного железа обеспечивают быстрое восполнение запасов железа в организме беременной и способствуют нормальному развитию плода и физиологическим родам.

Убедительно показано, что использование препаратов железа для внутривенного применения позволяет значительно (до 70%) уменьшить терапевтическую дозу дорогостоящего препарата рекомбинантного человеческого эритропоэтина, значительно снизить риски, связанные с переливанием крови. Это позволяет рассматривать препараты внутривенного железа как альтернативу донорской крови при отсутствии жизненно важных показаний к ее переливанию.

Оценка эффективности лечения

При назначении ПЖ в достаточной дозе в течение 2 недель от начала лечения наблюдается повышение количества ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз). Примерно через 4 недели от начала лечения отмечается повышение уровня Нb. Его нормализация обычно происходит в течение 9 недель.

Эффективность лечения в большой степени зависит от переносимости назначенных ПЖ: плохая переносимость часто служит причиной нерегулярного приема препаратов, отказа от лечения и в конечном счете — неэффективности терапии.

Длительность лечения

Оптимальная тактика ведения больных ЖДА предполагает проведение насыщающего и поддерживающего курса ПЖ. Длительность насыщающей терапии зависит от темпов прироста и сроков нормализации показателей Нb, составляя в среднем 4–6 недель. Поддерживающее лечение предполагает использование ПЖ в меньших дозах в течение 3–4 месяцев. Более длительный поддерживающий курс показан в тех ситуациях, когда сохраняется или трудно устранима причина ДЖ. Беременные с ЖДА должны получать ПЖ ежедневно до конца беременности в целях адекватного обеспечения потребности плода в железе.

Переносимость препаратов железа

Переносимость ПЖ для приема внутрь подробно описана выше.

На фоне лечения парентеральными ПЖ, особенно для внутривенного введения, могут возникать аллергические реакции (в т.ч. анафилактический шок), лихорадка, флебиты. Эти побочные реакции отмечались, главным образом, при использовании полиизомальтозного комплекса железа – декстрана железа, который не допущен для клинического применения в России. Сахарат железа не вызывает анафилактические реакции (DIAR – декстран-индуцируемые анафилактические реакции), т.к. не содержит декстрана.

При внутримышечном введении равных курсовых доз полимальтозный комплекс (декстрин железа) оказался более эффективен, чем полиизомальтозный (декстран железа).

Причины неэффективности лечения ПЖ

Причинами недостаточной эффективности ПЖ могут быть недостоверный диагноз ЖДА, неадекватная суточная доза железа и/или нарушение всасывания железа в ЖКТ, в частности у больных с невыявленными заболеваниями ЖКТ. В этих случаях показано назначение парентеральных ПЖ.

Отсутствие эффекта от применения ПЖ может быть связано и с неустраненными причинами ДЖ, из которых наиболее клинически значимыми являются скрытые кровопотери.

Своевременная диагностика ДЖ и ЖДА, выявление причины их возникновения, а также адекватная терапия ПЖ позволяют успешно устранять анемический синдром и обеспечивать удовлетворительное качество жизни этих больных.

Статья опубликована в журналеФармацевтический вестник