Портрет болезни: фибромиалгия

Александр Борисенко
Ведущий научный сотрудник РНПЦ неврологии и нейрохирургии

Фибромиалгия — хроническое заболевание, поражает наиболее часто в трудоспособном возрасте, значительно ограничивает возможности общения и полноценного участия в социальной жизни. Выраженная дезадаптация приводит более чем в 50% случаев к отказу пациентов с ФМ от профессиональной деятельности, а при сохранении трудоспособности эффективность их труда снижается до 40%.Основной метод верификации диагноза фибромиалгия— выявление гиперчувствительности определенных точек (tender points). Количество «болевых точек» при ФМ должно быть не менее 11.Фибромиалгия часто прячется за синдромом хронической усталости (в 21–80% случаев); синдромом раздраженного кишечника (32–80%); нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава (75%), головной болью напряжения (10–80%); повышенной чувствительностью к изменениям температуры и погоды (35–55%); интерстициальным идиопатическим циститом (13–21%); хроническими абдоминальными болями и функциональными расстройствами кишечника (в 18% случаев). Вторичную фибромиалгию могут дать мигрень, хлыстовая травма, бруксизм, ревматоидный полиартрит, остеоартроз, эндометриоз. Установлено, что факторами риска для развития фибромиалгии являются генетическая предрасположенность (врожденная недостаточность серотонинергических систем головного мозга), хронический и острый стрессы, длительно существующие болевые синдромы.Клинические проявления ФМ имеют сходство с симптомами ранних стадий ревматоидного полиартрита, злокачественных заболеваний, при некоторых коллагенозах (полимиозите, системной красной волчанке, синдроме Шегрена), гипотиреозе, тиреоидите, диабетической полинейропатии, хронических инфекциях (боррелиоз), рассеянном склерозе, болезни Паркинсона, синдроме хронической усталости, депрессивных расстройствах, миофасциальном болевом синдроме, метаболических и медикаментозных миопатиях. В то же время ФМ часто наблюдается у пациентов с ревматоидным полиартритом, системной красной волчанкой, рассеянным склерозом, гипотиреоидитом. ФМ и хронический миофасциальный синдром, несмотря на ряд объединяющих признаков (хроническое болевое мышечное страдание, пальпаторно определяемые «болевые точки», эмоциональные расстройства, преимущественно депрессивные, статодинамические перегрузки, физические травмы в развитии и усилении болевого синдрома, нарушения сна и др.), являются самостоятельными, клинически различными симптомокомплексами, имеющими разное течение, прогноз и принципы терапевтических подходов.

Ключевыми отличиями фибромиалгии от хронического миофасциального синдрома являются: диффузный характер болевых проявлений, облигатность присутствия и специфические характеристики «болевых точек», сопровождение болевого синдрома разнообразными соматическими, алгическими, вегетативными и другими проявлениями. В настоящее время ФМ рассматривается как самостоятельный симптомокомплекс, имеющий широкое распространение и четкую клиническую картину. ФМ встречается в основном у женщин любого возраста, но чаще в 40–60 лет.Основной симптом фибромиалгии — боль; при этом она способна сосуществовать с другими синдромами, которые могут иметь подобное происхождение. Пусковой механизм ФМ — стресс или длительно существующие болевые синдромы, особенно у людей, имеющих генетическую предрасположенность. Есть определенные факторы риска и факторы, повышающие вероятность возникновения ФМ, которая может существовать параллельно с другими недугами. При этом пациенты предъявляют жалобы на боль. Различные факторы вызывают нарушения центральных механизмов восприятия боли, что приводит к ее хронизации. Доказаны индивидуальная гиперчувствительность к боли и наличие индуцированных изменений в соответствующих центрах головного мозга, нарушения в системах: гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, симпатическом отделе вегетативной нервной; опиатных рецепторов. При ФМ тяжесть клинических проявлений и степень дезадаптации вызваны как специфическими для этого заболевания нарушениями, так и сопутствующими психовегетативными и хроническими болевыми расстройствами. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях ФМ позволяют более дифференцированно подходить к страдающим этим недугом и назначать адекватное лечение.Лечение фибромиалгииДо сих пор нет единой эффективной стратегии. Считается, терапия должна быть комплексной и включать лекарственные препараты и нефармакологическое воздействие на симптомы болезни. Лечение хронической боли при ФМ предусматривает применение разнонаправленной стратегии, которая должна включать лексредства, аэробные упражнения, психотерапию и для уменьшения дистресса, обучение контролю за состоянием и эмоциями. Алгоритм лечения ФМ: информирование пациента, лекарственная терапия, аэробные упражнения (бег, плавание, танцы, езда на велосипеде), нетрадиционные методы лечения, психотерапия. Медикаментозное лечение фибромиалгииВысокая достоверность эффективности:трициклические антидепрессанты (амитриптилин, циклобензаприн), селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и неселективные ингибиторы обратного захвата серотонина (венлафаксин, милнаципран, дулоксетин), антиконвульсанты (габапентин, прегабалин).Умеренная достоверность эффективности: трамадол, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Слабая достоверность эффективности: гормоны роста. Недостоверная эффективность: опиоиды, кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, бензодиазепины, небензодиазепиновые гипнотики. Немедикаметозная терапия фибромиалгииВысокая достоверность эффективности: информирование пациента, аэробные упражнения, психотерапия, познавательно-поведенческая терапия. Умеренная достоверность эффективности: растяжка, гипноз, БОС-терапия, бальнеотерапия. Слабая достоверность эффективности: акупунктура, хиропрактика, мануальная терапия и массаж, электротерапия, ультразвук. Не доказана эффективность:инъекции в тендерные (триггерные) точки, упражнения на гибкость. Пациенты с ФМ жалуются на утомляемость, нарушения сна, головную боль, субъективное ощущение припухлости суставов, утреннюю скованность, парестезии, синдром раздраженного кишечника, дисменорею, тревогу, сниженный эмоциональный фон настроения, депрессию; считают себя очень больными и очень слабыми физически.

Сравнительная характеристика клинических проявлений фибромиалгии (ФМ) и миофасциального синдрома (МФС) Признак ФМ МФС соотношение мужчин и женщин 1:10 1:1 распространенность боли диффузная локальная характер боли хронический острый уровень боли по ВАШ не выше 50% выше 50% течение заболевания хроническое острое наличие болевого паттерна не характерно характерно наличие болезненных мышечных уплотнений не характерно характерно наличие болезненных (чувствительных) точек tender points trigger points tender points trigger points А. локализация в определенных анатомических зонах, чаще в местах прикрепления мышц и сухожилий определяется топографией вовлеченной мышцы или групп мышц Б. количество не менее 11 из 18, определенных критериями АКР (1990 г.) не ограничено, могут быть расположены в любой мышце В. симметричность всегда двухсторонность как правило, односторонность Г. воспроизводимость боли не характерно характерно Д. гиперчувствительность кожи характерна не характерна Е. симптом прыжка отсутствует присутствует Ж. локальный судорожный ответ отсутствует присутствует вегетативные проявления полисистемные, чаще пароксизмальные локальные нарушения сна в 98% не характерны депрессия в 96% не характерна болевые пороги снижены в ТР и вне болевой зоны снижены только в болевой зоне локальное терапевтическое воздействие не эффективно эффективно Источник: Медицинский вестник