Рекомендации по вторичной профилактике инсульта

* Документ подготовлен рабочей группой в составе: акад. Беленков Ю.Н., акад. Мартынов А.И., акад. Оганов Р.Г., акад. Ольбинская Л.И., член_корр. РАМН Белоусов Ю.Б., проф. Карпов Ю.А., проф. Кобалава Ж.Д., проф. Лопатин Ю.М., проф. Остроумова О.Д., проф. Ощепкова Е.В., проф. Скворцова В.И., проф. Суслина З.А., проф. Терещенко С.Н., проф. Чазова И.Е., проф. Шляхто Е.В. и обсужден на Международном неврологическом конгрессе (Лондон, июнь 2001), Конгрессе Международного общества гипертензии (Прага, июнь 2002), Конгрессе Европейского кардиологического общества (Берлин, сентябрь 2002), Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, октябрь 2002).

Инсульт как медицинская и социальная проблема. Цереброваскулярная патология занимает второетретье место в ряду главных причин смертности и является ведущей причиной инвалидизации населения в экономически развитых странах, что определяет ее как одну из важнейших медицинских и социальных проблем [1].

Смертность от цереброваскулярных заболеваний в России – одна из самых высоких в мире: в 2000 г. стандартизованный показатель составил 319,8 на 100000 населения [2, 3]. Наряду с высокой смертностью социально значимыми являются и последствия инсультов – развитие стойкой инвалидности с потерей трудоспособности, повторных нарушений мозгового кровообращения, сосудистой деменции. Все это определяет актуальность разработки и проведения профилактических мероприятий для предупреждения сердечно_сосудистых заболеваний. Первичная профилактика инсульта основывается на устранении или коррекции факторов, предрасполагающих его возникновение (артериальная гипертония, сахарный диабет, курение, гиперлипидемии, мерцательная аритмия и др.) [4, 5]. Результаты крупных рандомизированных исследований показали, что использование антигипертензивных средств [6, 7], антитромботических [8] и гиполипидемических препаратов [9] на 30–40% уменьшает угрозу развития инсульта (первичная профилактика).

Предупреждение развития повторного нарушения кровоснабжения головного мозга (вторичная профилактика) оставалось до настоящего времени неразрешенной проблемой. Между тем, кумулятивный риск повторного инсульта в течение 5 лет составляет около 25% [10, 11].

Контроль АД и вторичная профилактика инсульта. Факторы риска повторного нарушения кровообращения головного мозга те же, что и первичного [10]. У больных с цереброваскулярными заболеваниями повышенное АД ассоциирует с высоким риском инсульта, хотя количественные параметры такой связи уточнить не удавалось. Наиболее спорным остается вопрос об оптимальном уровне АД, который следует поддерживать у больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, так как существует реальная опасность ухудшения церебральной гемодинамики и нарастания неврологического дефекта при чрезмерном снижении АД [12]. До сих пор нет также достоверных данных о том, какие антигипертензивные препараты предпочтительнее применять у больных с целью профилактики повторных инсультов; следует ли добиваться долговременного снижения АД у пациентов, перенесших нарушение кровоснабжения головного мозга, если оно нормально или умеренно повышено. Все это подтвердило необходимость проведения исследования по определению роли антигипертензивной терапии во вторичной профилактике инсульта.

Новые данные по вторичной профилактике инсульта. По инициативе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества артериальной гипертонии (МОАГ) было проведено 4-летнее двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование PROGRESS (Perindopril pROtection aGainist Reccurent Stroke Study), основной целью которого явилось определение влияния гипотензивной терапии на частоту развития инсульта у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга в анамнезе [13]. Вторичные цели исследования заключались в изучении взаимосвязи уровня артериального давления и частоты фатальных и нефатальных мозговых инсультов с недееспособностью; ассоциации уровня артериального давления и количества сердечно_сосудистых осложнений (инсульт, инфаркт миокарда или смерть от сердечно-сосудистых заболеваний); нарушений когнитивных функций и сосудистой деменции.

В качестве основного препарата был выбран один из наиболее изученных представителей класса ингибиторов АПФ – периндоприл, обладающий доказанными сосудопротективными свойствами [14]. Для усиления АД-снижающего эффекта было признано целесообразным присоединение диуретика индапамида, хорошо зарекомендовавшего себя в ранее проведенных исследованиях [15].

В исследование было включено 6105 больных, в течение предшествующих 5 лет перенесших инсульт любой этиологии или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), из них 3049 больных – в группу пациентов, получавших периндоприл, и 3056 больных – плацебо, среди рандомизированных было 30% женщин, средний возраст пациентов составил 64 года. Более 80% больных перенесли инсульт, в основном ишемический, 23% – транзиторную ишемическую атаку. Артериальная гипертония в анамнезе имелась у 50% больных, инфаркт миокарда – у 7%, сахарный диабет – у 13%. Исходный уровень АД между группами не различался и в среднем составил 147/86 мм рт. ст. Половина больных получала другие гипотензивные препараты; 75% – аспирин; 15% – гиполипидемические средства. Средняя длительность наблюдения составила 4,2 года. В результате исследования показана хорошая переносимость и высокая приверженность лечению. К концу исследования разница показателей артериального давления между группами составила 9/4 мм рт. ст. (таблица).

Назначение периндоприла (± индапамид) сопровождалось уменьшением относительного риска повторного инсульта на 28% по сравнению с группой плацебо (р < 0,0001). Снижение относительного риска повторного инсульта у больных артериальной гипертонией было более выраженным (на 33%), чем у больных с нормальным артериальным давлением (на 22%), однако во втором случае динамика показателей также была статистически значимой.

У больных, страдавших и не страдавших сахарным диабетом, относительный риск инсульта снизился на 33 и 28% соответственно. У пациентов с ишемическим инсультом в анамнезе относительный риск повторного нарушения кровоснабжения головного мозга уменьшился на 24%, с геморрагическим инсультом – на 48%, с транзиторной ишемической атакой – на 34%.

Относительный риск фатального/инвалидизирующего инсульта снизился на 38%, ишемического – на 24%, геморрагического – на 50%.

Выявлено также достоверное снижение относительного риска когнитивных нарушений (у пациентов с инсультом в анамнезе на 45%, без инсульта – на 9%), сосудистой деменции (на 34% у больных с инсультом в анамнезе, на 1% у больных без инсульта).

Относительный риск инсультов, инфарктов миокарда и сердечно-сосудистых смертей (вторичная точка) уменьшился на 26% (р < 0,0001). В группе активного лечения (периндоприл ± индапамид) по сравнению с больными, получавшими плацебо, на 38% снизился относительный риск развития инфарктов миокарда. Основные коронарные осложнения были зафиксированы у 115 лиц (3,8%), получавших активное лечение (периндоприл ± индапамид), по сравнению со 154 больными (5,0%) контрольной группы (снижение относительного риска на 26%; р = 0,01). Хроническая сердечная недостаточность за время исследования развилась у 113 лиц (3,7%) в группе активного лечения и у 151 (4,9%) в группе плацебо со снижением относительного риска ее развития на 26% (р = 0,01).

Таким образом, результаты исследования PROGRESS показали высокую значимость терапии, включающей ингибитор АПФ периндоприл, для вторичной профилактики инсульта у больных, уже имевших в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения. Эффективность терапии, основанной на периндоприле, оказалась значительной и достоверной не только у лиц, страдающих артериальной гипертонией, но и при нормальном исходном уровне артериального давления. В ходе крупного многоцентрового исследования PROGRESS показано, что применение терапии, основанной на периндоприле, позволяет снизить приблизительно на:

– 1/4 риск развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений;

– 1/3 риск инфаркта миокарда;

– 1/3 риск фатального или инвалидизирующего инсульта;

– 1/4 риск нефатального и неинвалидизирующего инсультов;

– 1/2 риск геморрагического инсульта;

– 1/4 риск ишемического инсульта.

Применение результатов PROGRESS в клинической практике. Исследование PROGRESS впервые показало возможность не только безопасного, но и прогностически благоприятного дополнительного снижения АД у больных с цереброваскулярными заболеваниями и перенесенным инсультом с помощью периндоприла (± индапамид). Назначение ингибитора АПФ периндоприла показано больным с нарушением кровообращения головного мозга, включая транзиторную ишемическую атаку, сразу после стабилизации состояния в заключительном периоде пребывания в стационаре или в начале амбулаторного этапа реабилитации независимо от наличия или отсутствия артериальной гипертонии. При решении вопроса о присоединении периндоприла и индапамида необходимо учитывать давность и выраженность артериальной гипертонии, выраженность поражений сосудов, питающих головной мозг, индивидуальную переносимость снижения АД, известные противопоказания к назначению ингибиторов АПФ и диуретиков, особенности контроля состояния больных в ходе их применения.

Рекомендации по вторичной профилактике инсульта. Система вторичной профилактики основывается на стратегии высокого риска, которая определяется, в первую очередь, значимыми и корректируемыми факторами риска развития нарушений мозгового кровообращения, а также выборе терапевтических подходов в соответствии с данными многоцентровых плацебоконтролируемых исследований [11, 17]. При проведении профилактических мероприятий должны неукоснительно соблюдаться рекомендации по нормализации образа жизни, необходимо проводить контроль массы тела, дислипидемии, концентрации глюкозы крови при наличии сахарного диабета или нарушении толерантности к ней и других факторов риска.

Основными принципами проведения вторичной профилактики инсульта являются:

– индивидуальный выбор программы профилактических мероприятий;

– дифференцированный подход в зависимости от типа и клинического варианта перенесенного инсульта;

– комбинированный характер проводимых терапевтических воздействий;

– использование антигипертензивной, антитромботической, гиполипидемической терапии и возможностей хирургического лечения.

Вторичная профилактика ишемического инсульта осуществляется начиная со 2–3-й недели заболевания, а транзиторных ишемических атак – с момента развития первых клинических симптомов.

Заключение. Назначение АДснижающей терапии на основе периндоприла (при необходимости в сочетании с индапамидом) больным после перенесенного нарушения кровообращения головного мозга безопасно и может существенно улучшить прогноз. Расширение превентивных возможностей позволяет надеяться на ограничение медицинского и социального бремени инсульта.