Результаты хирургического лечения переломов нижней челюсти с применением набора титановых минипластин и инструментов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза

Д.м.н., профессор И.Н. Матрос-Таранец, к.мед.н. Д.К. Калиновский, Т.Н. Хахелева, М.В. Дзюба, И.Х. Дуфаш,Е.А. Мартыненко
Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького
Кафедра хирургической стоматологии (е-mail: [email protected])
УДК 616.716.4-001.5-089.3

Функционально-стабильный остеосинтез минипластинами с винтами применяется при лечении закрытых и открытых, огнестрельных и неогнестрельных переломов (П) нижней челюсти (НЧ) практически любой локализации, в т.ч. – с дефектом кости (в сочетании с остеопластикой), а также ложных суставов [1,2]. Остеосинтез минипластинами обеспечивает: анатомическую репозицию фрагментов; стабильную внутреннюю фиксацию, удовлетворяющую местным биомеханическим требованиям, сохранение кровоснабжения и иннервации фрагментов кости и мягких тканей посредством атравматической хирургической техники; раннюю активную безболезненную мобилизацию мышц лица и височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) [3]. При этом предупреждаются посттравматические деформации лица, контрактуры и анкилозы ВНЧС, облегчается уход за больными, сокращаются сроки лечения в стационаре и период временной нетрудоспособности, больные не испытывают дискомфорт, улучшаются исходы переломов [4].

Целью настоящего исследования является обобщения опыта клинического применения «Набора титановых минипластин и инструментов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза» производства ЗАО «Конмет» (РФ, Москва) при лечении переломов нижней челюсти

Материалы и методы исследования

С 2001 года в клинике челюстно-лицевой хирургии ДонГМУ используется «Набор титановых минипластин и инструментов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза» производства ЗАО «Конмет» (РФ, Москва) [5]. Комплект включает инструментарий: пинцеты титановые для винтов и для пластин, глубиномер, отвертку, отвертку поворотную, сверла диаметром 1,6 мм длиной 44 мм, 50 мм и 70 мм.

Минипластины титановые: прямые 4, 6 и 8 отверстий, L-образные левые и правые, длинные и короткие, Т-образные длинные, короткие и двойные, Y-образные длинные и короткие, Х-образные длинные и короткие, С-образные длинные и короткие, пластины сетчатые, пластина типа «змейка», внутрикостно-накостный фиксатор нашей конструкции [6]. Кассеты-стерилизаторы для винтов и пластин. Винты титановые самонарезающиеся, шлиц квадрат 2,0х5,0 мм, 2,5х7,0 мм, 2,5х9,0 мм. Проволока титановая 1м х 0,4 мм, х 0,6 мм, х 0,8 мм.

Клинико-статистические исследования проведены у 90 пострадавших с ПНЧ, которым проведено хирургическое лечение (остеосинтез) с применением указанного набора титановых минипластин и инструментария. Полученные данные были обработаны методами вариационной статистики [7] с применением разработанного нами программного комплекса АРМ ЧЛХТ (автоматизированное рабочее место челюстно-лицевого хирурга-травматолога).

Результаты исследования и их обсуждение

С октября 2001 года по февраль 2004 года в клинике челюстно-лицевой хирургии ДонГМУ прооперировано 90 пострадавших (81(90,0%) мужчина и 9(10,0%) женщин в возрасте от 19 до 79 лет) с ПНЧ различной локализации, проведен 121 остеосинтез, в том числе: 14(11,6%) в области ментального отдела, 22(18,2%) – в области тела, 48(39,7%) - угла, 6(4,9%) – ветви, 31(25,6%)– мыщелкового отростка (МО) (рис.1).

Рис.1. Анатомические отделы нижней челюсти, в которых проводился остеосинтез титановыми минипластинами с винтами.

Применялись следующие виды минипластин: прямые - 58(47,9%), L-образные - 10(8,3%), Т-образные - 14(11,6%), двойные Т-образные - 4(3,3%), Y-образные - 7(5,8%), Х-образные - 12(9,9%), сетчатые - 8(6,6%), пластина типа «змейка» - 2(1,6%), фиксатор - 6(4,9%) (рис.2).

Рис.2. Виды титановых минипластин, использованных при проведении остеосинтеза.

Показаниями к проведению остеосинтеза являлись: полная или частичная адентия челюстей – в 28(23,1%) случаях, перелом за пределами зубного ряда, значительное смещение отломков и отсутствие эффекта от ортопедического лечения – в 49(40,5%), оскольчатый перелом – в 13(10,7%); перелом со смещением или перелом с вывихом МОНЧ – в 31(25,6%) случае.

В течение 1-3 суток с момента получения травмы остеосинтез выполнялся у 9(10,0%) пострадавших, что обусловлено поздним обращением в клинику большей части пациентов. В связи с этим у 81(90,0%) пострадавших остеосинтез выполнялся в более поздние сроки - после ликвидации посттравматического отека и рассасывания гематом. Средние сроки проведения остеосинтеза были следующими: 14,5± 3,2 суток с момента получения травмы и 7,3± 2,1 суток с момента госпитализации.

После проведенного остеосинтеза снятие межчелюстного вытяжения на время приема пищи проводилось при условии отсутствия выраженного болевого синдрома и признаков воспалительного процесса в зоне перелома в среднем на 5,6± 1,6 сутки с момента остеосинтеза, полное снятие межчелюстного вытяжения проводилось при условии функционально-стабильной фиксации отломков нижней – в среднем на 9,2± 2,4 сутки. Снятие шин проводилось при полном отсутствии подвижности фрагментов в среднем на 13,8± 2,8 сутки с момента остеосинтеза.

Всем пострадавшим проводилось рентгенологическое обследование нижней челюсти в 2-3 проекциях (прямой, боковой, ортопантомография) в следующие сроки: при поступлении в клинику (выявлялось нарушение целостности и анатомической формы кости, наличие осколков, зубов в линии перелома, степень смещения отломков), непосредственно после шинирования (если таковое проводилось) и на 2-3 сутки после остеосинтеза (оценивались результаты репозиции отломков и полнота восстановления анатомической формы нижней челюсти). 46 пострадавшим контрольное рентгенологическое обследование проведено в сроки 3-6 месяцев после остеосинтеза.

В качестве иллюстрации применения различных видов минипластин приводим данные рентгенологического обследования 3 пострадавших, выполненные на 2-3 сутки после остеосинтеза, которые свидетельствуют о полном восстановлении анатомической формы НЧ и прикуса (рис.3).

Рис.3 Ортопантомограммы больных после проведения остеосинтеза с применением различных видов титановых минипластин:
а – Х-образной в области угла справа и L-образной в области тела слева;
б – прямой на 4 отверстия в области тела справа и Т-образной в области угла слева;
в – Х-образной в ментальном отделе справа и Y-образной в области ветви слева.

В результате проведенного оперативного лечения анатомическая форма кости и прикус зубов восстановлены у всех пострадавших. Во всех случаях непосредственные анатомические и функциональные результаты расценены как хорошие. Средние сроки стационарного лечения составили 17,8± 2,5 суток, период временной нетрудоспособности – 29,8± 3,0 суток.

В сроки от 23 до 36 суток с момента остеосинтеза у 6 пострадавших (4,9%) отмечено развитие воспалительных осложнений в виде травматического остеомиелита и абсцесса или флегмоны прилежащих мягких тканей, обусловленное поздним обращением в клинику и связанным с этим несвоевременным началом антибактериальной и противовоспалительной терапии; наличием в линии перелома зубов, не удаленных на догоспитальном этапе, сопутствующей патологией (в частности – хроническим алкоголизмом). У двух пострадавших, помимо этого, рентгенологически был обнаружен перелом минипластины (двойной Т-образной в области угла НЧ).

Как выяснилось из записей в амбулаторных картах и при личных беседах, после выписки из стационара оба пострадавших периодически нарушали режим лечения (принимали алкоголь) и подвергали челюсть чрезмерным нагрузкам (раньше времени начали принимать жесткую пищу). Всем пострадавшим были произведены вскрытия абсцессов (флегмон), а затем – секвестрэктомия. Несмотря на развитие осложнений, во всех случаях произошла полная консолидация перелома. Двум больным, у которых рентгенологически был обнаружен перелом минипластины, после консолидации перелома было произведено снятие металлических конструкций.

В качестве примера успешного излечения ПНЧ с использования «Набора титановых минипластин и инструментов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза» ЗАО «Конмет» (РФ, Москва) приводим описание клинического случая.

Пострадавший С., 24 лет, история болезни №2126, госпитализирован в клинику челюстно-лицевой хирургии ДонГМУ на базе ЦГКБ №1 г.Донецка 08.12.2003 с жалобами на боли в области нижней челюсти, усиливающиеся при открывании рта, подвижность фрагментов нижней челюсти, нарушение прикуса, затрудненный прием пищи (рис.4).

Со слов больного, 29.12.2003 около 23.30 избит неизвестными, сознание не терял, тошноты, рвоты не было. Спустя 2 часа после травмы самостоятельно обратился в травмпункт, рентгенологически обследован, диагностирован ПНЧ в области ментального отдела слева и основания мыщелкового отростка справа со смещением фрагментов. Произведено двучелюстное шинирование с межчелюстным вытяжением. От госпитализации больной отказался. Лечился амбулаторно, получал антибактериальную и десенсибилизирующую терапию, анальгетики. В связи с отсутствием положительной динамики 08.12.2003 повторно обратился в клинику и госпитализирован в ургентном порядке.

На выполненной при госпитализации в клинику ортопантомограмме (рис.5) отмечался двусторонний ПНЧ в области ментального отдела слева и основания мыщелкового отростка справа с неустраненным смещением отломков. После дообследования и предоперационной подготовки 09.12.2003 сняты назубные шины и под наркозом проведено оперативное вмешательство - остеосинтез НЧ в области мыщелкового отростка справа прямой минипластиной на 6 отверстий и 6 винтами длиной 5 мм, 7 мм и 9 мм внеротовым доступом и в ментальном отделе прямой минипластиной на

 

6 отверстий и 4 винтами длиной 7 мм и 9 мм внутриротовым доступом (рис.6).

Рис.6 Этапы остеосинтеза нижней челюсти в ментальном отделе внутриротовым доступом у пострадавшего С., 24 лет:
а – скелетированы отломки нижней челюсти, определяется смещение отломков по вертикали до 1,3 см;
б – после сопоставления отломков в анатомически правильное положение 4 винтами (по 2 на каждом фрагменте) фиксирована прямая титановая минипластина на 6 отверстий.

Послеоперационный период протекал гладко, послеоперационные раны зажили первичным натяжением. В результате проведенного оперативного вмешательства полностью устранено смещение отломков, восстановлена анатомическая форма НЧ и ортогнатический прикус (рис.7,8), что позволило начать раннюю функциональную терапию (на 4 сутки после операции) и добиться хорошего анатомического и функционального результата лечения. Срок стационарного лечения составил 16 суток, период временной нетрудоспособности - 37 суток.

Выводы:

Используемый для изготовления имплантатов титан (стандарт США ASTM F 67-89 Grade 1, Grade 2) отличается уникальной биосовместимостью, высокой пластичностью и достаточным уровнем прочности.

Большой ассортимент пластин различной формы и размеров, а также винтов разной длины позволяет выполнять прецизионный остеосинтез при любых типах переломов не только нижней челюсти, но и костных структур лица и свода черепа. Высокая пластичность и дизайн минипластин предусматривают возможность трехмерного моделирования для адаптации к рельефу зоны перелома без деформации отверстий при изгибании. Сферическая форма головки винта позволяет изменить угол фиксации. Инструментарий из титановых сплавов исключает контаминацию имплантатов. Сочетание минипластины и проволоки расширяет спектр методик остеосинтеза. Низкопрофильный комплекс головки винта и минипластины причиняет минимальный дискомфорт пациентам. Набор может быть успешно использован в черепно-челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии, оториноларингологии.

Использование набора титановых минипластин обеспечивает более раннее возобновление движений нижней челюсти (в среднем на 4-5 суток), что способствует более полной и ранней функциональной реабилитации, сокращению сроков стационарного лечения (на 2-3 суток) и периода временной нетрудоспособности (на 6-9 суток) у пострадавших с переломами нижней челюсти. Указанные выше обстоятельства, а также достаточно низкий уровень развития воспалительных осложнений (4,9% случаев), обусловленный, прежде всего поздним обращением в клинику, ошибками, допущенными на догоспитальном этапе, и сопутствующей патологией, подтверждает высокую клиническую эффективность применения «Набора титановых минипластин и инструментов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза» производства ЗАО «Конмет» (РФ, Москва) при лечении переломов нижней челюсти любой локализации.

ЛИТЕРАТУРА

Матрос-Таранец И.Н. Функционально-стабильный остеосинтез нижней челюсти. – Донецк, 1998. – 242с. Челюстно-лицевой травматизм в промышленном мегаполисе: современный уровень, тенденции, инфраструктура / Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Алексеев С.Б., Абу Халиль М.Н., Дадонкин Д.А. - Донецк, 2001.- 193 с. Локальные мышечные дисфункции при переломах костей лицевого черепа / Матрос-Таранец И.Н., Альавамлех А.И., Дуфаш И.Х., Хахелева Т.Н., Никаноров Ю.А., Абед Этер А.Р. - Донецк, 2003. – 142с. Левенець О.К., Матрос-Таранець І.М., Каліновський Д.К. Медико-соціальна експертиза при травмі щелепно-лицевої ділянки. Військово-лікарська експертиза в збройних силах України.- Донецьк,2002.- 170 с. Комелягин Д.Ю., Рогинский В.В. Набор титановых имплантатов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза. Руководство по применению. – М.: ЗАО «Конмет», 2001.- 18с. Патент 5389 А Україна, МКИ А61В17/32 Пристрій для внутрішньокістково-накісткового остеосинтезу суглобового відростка нижньої щелепи / Матрос-Таранець І.М., Каліновський Д.К., Дадонкін Д.О., Абдель Гані Ібрахім Аль Авамлех - № 2002010565; Заявл. 22.01.2002; Опубл. 17.02.2003; Бюл. №2. Поляков И.В., Соколова Н.М. Практическое пособие по медицинской статистике. - Л.: Медицина, 1975. - 352 с.