Лечение язвенной болезни в поликлинике: международные рекомендации и реальность

20 жовтня, 2011 рік

2172

М.В. Черногорова, ЕЛ. Белоусова, В.Ю. Семенов

Проводится анализ 5-летнего наблюдения за 126 больными язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в поликлинике. Больные находились под наблюдением гастроэнтеролога (100 больных) и терапевтов (26 больных). Выявлено, что частота рецидивов язвенной болезни была почти вдвое выше у пациентов, получающих лечение у поликлинических терапевтов, при этом качество жизни данной группы больных оказалось ниже по всем основным показателям.

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) - одно из наиболее распространенных заболеваний внутренних органов. Каждый шестой-десятый житель планеты страдает данной патологией [3]. Максимальная заболеваемость приходится на возрастной период от 40 до 60 лет, составляя в этой группе 13 %, старше 60 лет - около 9 %. Соотношение дуоденальных и желудочных язв в целом составляет 4:1 и зависит от возраста больных. Так, у лиц молодого возраста оно составляет 13,0:1,0, а у пожилых - 1,0:1,7 [1]. С учетом высокой распространенности ЯБ крайне важно понимание причин ее возникновения, что обеспечивает высокую эффективность применяемых лечебных методик.

Более 20 лет назад в гастроэнтерологии произошло "революционное" открытие, которое полностью изменило понимание причин развития ЯБ и подходы к ее лечению. Основным этиологическим фактором ЯБ был признан Helicobacter pylori (HP) [3,6]. Первые рекомендации по диагностике данной инфекции и лечению больных, у которых она обнаружена, были сформулированы в 1996 г. и получили название "Консенсус Маастрихт-1" [7,8]. Маастрихтский консенсус включает ЯБ в группу "обязательных" показаний к назначению антихеликобактерной терапии, причем в период как обострения, так и ремиссии [4].

В 2000 г. состоялось согласительное совещание Европейской рабочей группы по изучению HP, получившее название "Консенсус Маастрихт-2", а в 2005 г. - "Консенсус Маастрихт-3", подтвердившие это положение [5]. В соответствии со всеми версиями Маастрихтского консенсуса и рекомендациями Российской группы по изучению HP основными лечебными схемами считается так называемая тройная терапия, которая включает ингибитор протонной помпы (ИПП), амоксициллин (по 1 г 2 раза в сутки) и кларитромицин (по 0,25 г 2 раза в сутки), назначаемые в комбинации в течение недели.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных ЯБЖ и ЯБДК
Параметр ЯБЖ ЯБДК 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа Число больных 36 10 64 16 Мужчины 18 6 42 6 Женщины 18 4 22 10 Средний возраст, годы 56 54 42 61

Вместо амоксициллина в первых рекомендациях фигурировал метронидазол, но в дальнейшем была выявлена высокая устойчивость штаммов HP к данному препарату. При неэффективности схем первой линии рекомендовалось назначение схемы квадротерапии, включавшей ИПП в удвоенных дозах, препараты висмута по 0,12 г 4 раза, тетрациклин по 0,5 г 4 раза и метронидазол по 0,25 г 4 раза в сутки.

Последнее Маастрихтское соглашение 2005 г. не предусматривало пересмотра схем эрадикации. По-прежнему основной схемой первой линии остается тройная терапия, включающая ИПП, кларитромицин и амоксицилин. В качестве схемы эрадикации второй линии сохранила свое место вышеуказанная квадротерапия. Подчеркнуто, что данная схема эффективна и в случае резистентности штаммов инфекции к метронидазолу [9]. При определении оптимальной продолжительности курса эрадикационной терапии в "Консенсусе Маастрихт-3" делается вывод, что эффективность 14-дневного курса на 9-12 % выше, чем 7-дневного. Применение последнего (более дешевого) допускается в странах с низким уровнем здравоохранения, если в данном регионе он обеспечивает хорошие результаты. Среди ИПП, включаемых в эти схемы, предпочтение отдается рабепразолу [10].

Таблица 2. Частота назначения (%) больным ЯБ различных групп лекарственных средств
Препарат ЯБЖ ЯБДК гастроэнтеролог терапевт гастроэнтеролог терапевт Антихеликобактерная терапия 67* 0 66* 0 Н2-блокаторы 72 40 69 63 ИПП 28 0 25 13 Антациды 28* 80 3* 50 Прочие 33* 100 0* 100

* Различая между частотой назначения гастроэнтерологом и терапевтом достоверны.

Учитывая указанные рекомендации, нами был проведен анализ реальной ситуации, сложившейся в лечении больных ЯБ в поликлинических учреждениях Московской области.

Целью работы была сравнительная оценка лечебных мероприятий у больных ЯБЖ и ЯБДК, получающих лечение у гастроэнтерологов и терапевтов поликлиник.

Рис. 1. Сроки рубцевания язвенной болезни желудка

Материал и методы

Проведен анализ 5-летнего амбулаторного наблюдения за 126 больными ЯБЖ и ЯБДК в возрасте от 18 до 76 лет, которые были разделены на 2 группы: 1-я группа (100 больных) находилось под наблюдением гастроэнтеролога поликлиники, 2-я группа (26 больных) наблюдалась участковыми терапевтами. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

Оценивали следующие показатели: соответствие назначаемых препаратов стандартным рекомендациям, частоту рецидивирования, частоту осложнений и оперативного лечения, длительность рубцевания, длительность пребывания на больничном листе, частоту госпитализаций, качество жизни больных.

Рис. 2. Частота рецидивов язвенной болезни

Результаты и обсуждение

По записям в амбулаторных картах установлены группы лекарственных препаратов и частота их назначения больным разными специалистами. Полученные данные представлены в табл. 2.

При ЯБЖ и ЯБДК курсы антихеликобактерной терапии проводились только в группе, наблюдающейся у гастроэнтеролога (две трети пациентов). Частота назначений Н2-блокаторов и ИПП гастроэнтерологом и терапевтом достоверно не различалась. Обращает на себя внимание высокая частота применения антацидов в группе, наблюдавшейся терапевтами. Кроме того, всем пациентам этой группы назначались дополнительные средства (витамины группы В, Солкосерил, атропин, платифиллин, пирензепин, облепиховое масло и др.).

Таким образом, эрадикационные схемы лечения не использовали, при этом части больных были назначены антибиотики, которые не входят в стандартные рекомендации по антихеликобактерной терапии.

Рис. 3. Продолжительность временной нетрудоспособности у больных ЯБЖ

Для оценки эффективности проводимого лечения выбрано несколько критериев: сроки рубцевания язвенных дефектов, частота рецидивов, частота госпитализаций больных, длительность пребывания на больничном листе. Кроме того, пациенты давали субъективную оценку качества своей жизни.

Следует отметить, что сроки рубцевания ЯБЖ после проведенного курса лечения при первом обострении были практически одинаковыми в обеих группах, но при систематическом наблюдении больных гастроэнтерологом при последующих обострениях эти сроки уменьшились (рис.1). У больных, получавших курс лечения у терапевта, сроки рубцевания оставались на прежнем уровне, составляя 34-35 дней.

Таблица 3. Качество жизни больных ЯБ (SF-36)

Показатель, баллы 1-я группа 2-я группа Физическая функция 46,9 42,2 Физическая роль 48,5* 37,9 Физическая боль 45,2 41,3 Общее здоровье 39,3 38,6 Жизнеспособность 48,3 38,7 Социальная роль 44,1 35,4 Эмоциональная роль 46,9 37,8 Психическое здоровье 37,4 32,6

* Различая между группами достоверны; р < 0,05.

Важнейшее значение для оценки правильности лечения больных ЯБЖ имеет частота рецидивов. При наблюдении гастроэнтерологом она составляла 17 %, а при наблюдении терапевтами - 40 %. При ЯБДК частота рецидивов составила 50 % в терапевтической группе и 31 % в гастроэнтерологической. У больных, получивших курс антихеликобактерной терапии, рецидивы отмечены в 24 % случаев, у не получавших - в 45 %.

В течение последних 3 лет у больных ЯБЖ, наблюдающихся у гастроэнтеролога, отмечено значительное снижение частоты рецидивов в сравнении с предыдущим годом, как и с лечившимися у терапевтов (рис. 2).

На стационарное лечение были направлены 40 % больных ЯБЖ, наблюдавшихся терапевтами, и только 22 % -из гастроэнтерологического кабинета. При ЯБДК терапевты также вдвое чаще направляли больных в стационар. При этом у больных, наблюдавшихся гастроэнтерологом, имело место более тяжелое течение ЯБ: осложнения (кровотечения и прободения) отмечены в 1-й группе у 11 % больных ЯБЖ и 22 % пациентов с ЯБДК (во 2-й группе у 0 и 13 % больных соответственно). Таким образом, можно считать, что пациентам, наблюдавшимся гастроэнтерологом, стационарное лечение проводилось строго по показаниям. Терапевты необоснованно часто направляли в стационар больных с неосложненными формами ЯБ, вероятно, сказывался стереотип, что любое обострение ЯБ требует стационарного лечения.

Длительность пребывания пациентов на больничном листе при ЯБЖ отражена на рис. 3. Прослеживается тенденция снижения этого показателя в лечении в гастроэнтерологическом кабинете в течение последних 2 лет. При наблюдении терапевтами отмечен рост длительности пребывания на больничном листе, достигшей 48 дней на одного больного в 2000 г. Частота временной нетрудоспособности в 1-й группе также имела тенденцию к снижению в течение последних 2 лет. Во 2-й группе имел место стабильный средний уровень временной нетрудоспособности на протяжении всего срока наблюдения.

При ЯБДК сохранялись тенденции, аналогичные отраженным на рис. 4.

Для анализа качества жизни у больных ЯБ применялся международный общий опросник SF-36. Тесты были предложены больным, наблюдающимся у гастроэнтеролога и терапевтов. Полученные данные представлены в табл. 3.

Рис. 4. Продолжительность временной нетрудоспособности при ЯБДК

Все показатели качества жизни у больных ЯБ, наблюдаемых терапевтом, имели четкую тенденцию к снижению по сравнению с пациентами, наблюдавшимися гастроэнтерологом. При этом достоверные различия касаются четырех критериев: физической роли, жизнеспособности, социальной и эмоциональной роли.

Очевидно, что снижение качества жизни у больных ЯБ, наблюдаемых терапевтом, обусловлено комплексом физических, социальных и эмоциональных факторов, что в конечном итоге отражает более низкое качество лечения больных.

Таким образом, при лечении ЯБЖ и ЯБДК врачами-гастроэнтерологами отмечается приверженность использованию современных российских и международных рекомендаций, что приводит к значительно лучшим показателям качества жизни и результатам терапии больных. Напротив, терапевты продолжают применять устаревшие методики лечения. С учетом высокой распространенности ЯБ более приемлемым путем повышения качества ее лечения следует считать усиление специальной подготовки участковых терапевтов по этой проблематике.

Литература

1. Валенкович Л.Н. Гастроэнтерология в гериатрии. М., 1987.

2. Исаков В.А. Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori: проблемы и решения, Материалы 9-й тематической сессии Российской группы по изучению Н. pylori. Саратов, 2000.

3. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Елизаветина ГА. и др. Язвенная болезнь. М., 1995.

4. Рекомендации по диагностике и лечению инфекции у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. Т. 8. № 1. С. 105-107.

5. Шептулин А.А., Киприанис В.А. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori: основные положения совещания "Маастрихт-3" // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. № 2. С. 88-91.

6. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии / Под ред. Ивашкина В.Т., Мегро Ф., Лапиной Т.Л. М., 1998.

7. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report 1997;41:8-13.

8. Modlin I.M., Sachas G. Add releited deseases: biology and treatment. Schetztor-Verlag D-Konatanz 1998;19:7-24.

9. Malfertheiner P. Maastricht guidelines: an evolving concept. Maastricht-3 Guidelines for Helicobacter pylori infection. United European Gastroenterology Week. Copenhagen 2005.

10. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C., et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht 2. 2000 Consensus report. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:167-80.