Диагностические критерии внутрижелудочной многоканальной рН-метрии

С.В. Силуянов, кандидат медицинских наук, доцент кафедры.
В.А. Ступин, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой.
Г.О. Смирнова, кандидат технических наук, ассистент кафедры.
Российский Государственный медицинский университет, кафедра госпитальной хирургии №1, г. Москва. 
Л.Е. Мишулин, кандидат технических наук
Н.Я. Малькова, кандидат технических наук
НПП "Исток-Система", Фрязино, Московская область.

Исследование секреторной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта является наиболее распространенным методом современной функциональной гастроэнтерологии, в настоящее время, благодаря широкому применению для оценки секреторной деятельности желудка многоканальной компьютерной рН-метрии, метод перешел из лабораторий в клинические подразделения. Это связано с широкими диагностическими возможностями метода, интерпретация которых не всегда под силу врачу-лаборанту. Для их оценки необходимы хорошие знания в гастроэнтерологии.

Задачей нашей работы является знакомство врачей широкой практики с новыми показателями рН-метрии, значительно расширяющими знания о физиологии и патофизиологии функциональных нарушений пищевода, желудка и 12-перстной кишки в различных зонах.

Материалы и методы

Обследовано 775 пациентов, находящихся на лечении в хирургических и терапевтических отделениях 15 ГКБ и обращающихся амбулаторно с различными гастроэнтерологическими симптомами, и 146 здоровых добровольцев. Структура обследованных пациентов представлена в табл.1.

Таблица 1. Характер патологии желудка и используемые стимуляторы или блокаторы у обследованных пациентов

Группы обследованных Число

Используемый стимулятор, блокатор - Только базальн. этап Гистамин Пента-гастрин Атропин Здоровые 146 26 92 22 6 Диспепсия неязвенная 36 2 28 39 2 Гастродуоденит 24 1 20 10 5 Хронический гастрит 71 3 18 - 3 Язвы желудка 156 11 115 18 12 Язвы 12-перстной кишки 372 31 208 88 45 Оперированный желудок 116 28 72 4 12 Всего 921 102 553 181 85

Среди пациентов, которым были выполнены различные операции на желудке по поводу язвенной болезни или ее осложнений, у 21 не было рецидива заболевания до момента обследования, а у 95 наблюдалось рецидивирующее течение.

Всем обследованным перед рН-метрией была выполнена ЭГДС с визуальной и у 46,4% - с морфологической оценкой изменений слизистой желудка.

Рентгенологическое исследование желудка и 12-перстной кишки было проведено у 64%, преимущественно при язвенной болезни.

В качестве стимулятора использовали гистамин в субмаксимальной дозе с антигистаминными препаратами или пентагастрин. Из блокаторов применяли атропин или метацин в дозе 1 мл, под кожу. Показанием к применению М-холиноблокаторов считали низкие значения рН в теле желудка, на уровне 0,5-0,6 ед. и ниже.

Внутрижелудочную рН-метрию выполняли аппаратами "Гастроскан", "Гастроскан-5" и "Гастроскан-5М" с использованием 3 и 5 электродных зондов с сурьмяными измерительными и каломелевым или хлорсеребряными электродами сравнения. Хлорсеребряные электроды сравнения были двух видов, расположенные на дистальной части зонда и наклеивающиеся через гель, содержащий КСl, на кожу. Трехдатчиковые зонды устанавливались стандартно в антральном отделе, теле желудка и кардии, пятидатчиковые - в варианте 12-перстная кишка, антральный отдел, тело, кардия, нижняя треть пищевода. У больных, оперированных на желудке, выполняли нестандартную установку зонда. Расположение измерительных электродов контролировалось рентгенологически.

Обследование выполняли в 2 режимах - автоматическом и свободном. Автоматический режим в зависимости от получаемых результатов включает от 2 до 4 этапов, исследование базальных значений рН, выполнение базального щелочного теста, введение парентерально стимулятора или блокатора желудочной секреции, повторно щелочной тест после стимуляции.

В свободном режиме обследования предусмотрена возможность выполнения до 6 тестов обследования, в которых задается их продолжительность, выбирается стимулятор или блокатор, либо любое лекарственное средство, эффект действия которого необходимо изучить. При проведении свободного режима обследования комплекс не дает автоматической расшифровки результатов, предоставляя это сделать исследователю.

Полученные данные исследования автоматически обсчитывались и сохранялись в базе данных, где имеется возможность дополнительного их анализа.

Результаты обследований на более ранних версиях приборов конвертировались в базу данных "Гастроскана-5М", где рассчитывались показатели, характеризующие секреторную активность желудка. Собранная информация обсчитывалась в электронных таблицах Excel 2000 и статистическом пакете Stadia v.6.0.

Результаты

Анализ материала проводился с учетом физиологических зон желудка: нейтральной - пищевод; кислотопродуцирующей - кардиальный отдел и тело желудка и кислотонейтрализующей - антральный отдел и 12-перстная кишка. Основным показателем, характеризующим кислотопродукцию, является индекс агрессии среды (ИА), который равен средним значениям рН, но более специфичен для логарифмических величин. Он рассчитывается по формуле: корень кв. из (рН12+рН22...+...рНn2/n), где n - число точек измерения рН за этап обследования. ИА показывает концентрацию водородных ионов и их активность, характеризуя кислотные свойства среды. Определяется за все время обследования, исключая щелочные тесты. Индекс агрессии у здоровых в различных секреторных зонах представлен в табл. 2.

 

Таблица 2. Значения индекса агрессии в базальный и стимулированный пероды исследования в различных зонах желудочно-кишечного тракта у здоровых

Индексы агрессии, отделы желудка Базальный этап Стимулированный этап n M±m Довери-тельный интервал 95% n M±m Довери-тельный интервал 95% Пищевод 16 6,2±0,41 5,4-7 11 6,4±0,49 5,4-7,3 Кардия 146 5,1±0,18 4,8-5,5 113 4,7±0,22 4,3-5,1 Тело 146 2,4±0,16 2,1-2,7 113 2±0,13 1,7-2,2 Антрум 140 4,4±0,19 4-4,7 108 4,4±0,22 3,9-4,8 12-перстная кишка 10 4,9±0,72 3,5-6,3 6 6,9±0,34 6,3-7,6

Примечание: n - число обследованных.

В таблице отсутствуют данные по пациентам, которым применяли вместо стимулятора атропин или метацин, из-за малого числа наблюдений.

Представленные данные по индексам агрессии практически не отличаются от ранее опубликованных показателей у здоровых по зонам кислотообразования, однако дополняются нами в пищеводе и 12-перстной кишке.

Значимых различий ИА в ба-зальный и стимулированный период у здоровых не выявлено, кроме как в теле желудка (р< 0,005).

Для оценки агрессивности среды в желудке имеет значение не только величина и активность Н+-ионов, но и темп их выделения. В отличие от титрационного метода исследования желудочной секреции, при рН-метрии мы не можем получить объемные показатели содержания НСl. Поэтому для оценки объема и скорости выделения соляной кислоты использовали щелочной тест H.G. Nuller, 1964. После регистрации базальных значений рН пациенту вводят в желудок 0,5 г натрия гидрокарбоната (соды) в 30 мл воды при 37 °С. Определяют время нейтрализации стандартной дозы щелочи кислым содержимым желудка только в зоне кислотопродукции, то есть по телу желудка. При нарушениях эвакуации из желудка, наличии в нем большого количества кислого содержимого реакции на введение щелочи нет, или она не отражает истинные показатели темпа секреции соляной кислоты.

В действительности, этот тест приобретает большую диагностическую ценность, если, помимо щелочного времени (ЩВ), имеется возможность расчета щелочной площади (ЩП) или щелочного индекса (ЩИ). ЩП рассчитывается как площадь, ограниченная кривой за все время щелочного теста по формуле: ЩП=(рН1+рН2...+...рНn)хчисло•точек•измерения•рН. Эта формула дает возможность точно рассчитывать площадь независимо от вида кривой щелочного теста. Число точек измерения рН зависит от интервала регистрации рН, пяти- или двадцатисекундного.

Щелочной индекс увязывает концентрацию и активность Н+-ионов со скоростью их выделения секреторной клеткой. ЩИ вычисляется за базальный или стимулированный этапы исследования по формуле: щелочная площадь/индекс агрессии. Примеры расчета показателей щелочного теста показаны на рис. 1. 

Рис. 1.

Показатели у здоровых при выполнении щелочного теста представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Щелочные показатели у здоровых при рН-метрии в базальный и стимулированный периоды обследования

Щелочные показатели Базальный этап Стимулированный этап n M±m Довери-тельный интервал 95% n M±m Довери-тельный интервал 95% Щелочное время (мин) 108 152±0,8 13-17 76 12±0,84 11-14 Щелочной индекс (ед.) 108 316±2321 2531-3793 76 1705±243 1228-2182 Щелочная площадь (ед.) 108 4510±385 3755-5264 76 2198±277 1655-2740 Индекс нейтрализации (ед.) 107 0,8±0,07 0,7-1 76 0,9±0,15 0,6-1,2

Примечание: n - число обследованных.

Судя по полученным результатам, у здоровых щелочное время в базальный и стимулированный периоды значительно меньше общепринятых значений и достоверно не различается в зависимости от этапа исследования. Нормативов показателей щелочного индекса и щелочной площади до нашей работы мы не встретили в доступных работах. Наблюдаются достоверные различия показателей ЩИ и ЩП в базальный и стимулированный этапы обследования (р