Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у больных, перенесших острый деструктивный панкреатит

Л.К. Куликов, А.А. Смирнов, И.М. Джаджанидзе, С.Г. Цыбиков, О.А. Буслаев, Ю.А. Привалов

Резюме. У 22 больных, перенесших острый деструктивный панкреатит (ОДП), с целью изучения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в отдаленном периоде была выполнена периферическая компьютерная электрогастроэнтерография. Срок наблюдения составил от 6 месяцев до 8 лет. У 13 больных выявлена дискинезия двенадцатиперстной кишки и у 18 — дискоординация в работе желудка и двенадцатиперстной кишки. У 13 больных обнаружена дискинезия ободочной кишки. У больных, перенесших ОДП с обширным поражением ткани поджелудочной железы, выявлены более выраженные изменения электрофизиологических показателей моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

Ключевые слова: панкреонекроз, моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта, электрогастроэнтерография.

Диагностика и лечение острого деструктивного панкреатита (ОДП) остается важной задачей в хирургической панкреатологии. Это обусловлено неуклонным ростом числа больных с острыми деструктивными формами поражения поджелудочной железы и, как следствие, увеличением как общей, так и послеоперационной летальности, несмотря на определенные успехи в диагностике и патогенетически обусловленными принципами лекарственного лечения и стандартизации способов хирургического вмешательства [3,5,7].

Не менее важной является проблема реабилитации этих больных. В связи с этим изучение отдаленных результатов лечения ОДП также является актуальной проблемой хирургии поджелудочной железы.

В ранее проведенных исследованиях показано, что развитие эндогенной интоксикации при ОДП сопровождается формированием грубых морфологических изменений в кишечнике в виде точечных кровоизлияний, эрозий и язв, гистогематической проницаемости и электрогенеза тканевых структур [ 1,2], что в свою очередь, и приводит к раннему возникновению энтеральной недостаточности [6]. Выявленные морфофункциональные изменения в кишечной стенке могут сохраняться довольно длительное время. Учитывая важную роль желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в гомеостазе, его дисфункция может привести к нарушению всех видов обмена и возникновению новых или прогрессированию уже имеющихся скрытых заболеваний. Следствием этого является снижение качества жизни больных [8].

Цель нашего исследования состояла в изучении моторноэвакуаторной функции ЖКТ у больных, перенесших ОДП в отдаленном периоде.

Материалы и методы

Нами проведен ретроспективный анализ 130 историй болезни больных с ОДП, находившихся на лечении в клинике хирургии Иркутского ГИУВа на базе хирургического отделения НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД», а также в хирургическом отделении Отделенческой клинической больницы ст.Улан-Удэ ОАО «РЖД» с 2000 по 2008 гг.

Всем больным, поступившим в клинику при подозрении на ОДП, в течение 24-48 часов был проведен комплекс диагностических мероприятий, позволивший определить основные клинико-морфологические формы ОДП, на основании Рекомендаций Международного симпозиума по острому панкреатиту (Атланта, 1992). Интегральную степень тяжести физиологических нарушений при панкреонекрозе оценивали по шкале SAPS. Всем больным с ОДП проводили стартовую лекарственную терапию. В ряде случаев лечение ОДП сочетали с методами гравитационной хирургии крови и селективной катетеризацией чревного ствола. При угнетении моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и при нарастании синдрома энтеральной недостаточности лечебную программу дополняли катетеризацией перидурального пространства. Показаниями к оперативному вмешательству служили инфицированные формы ОДП или продолжающийся панкреонекроз. При остром ферментативном перитоните выполняли лапароскопическое дренирование брюшной полости, которое при билиарной гипертензии дополняли холецистостомией. При инфицировании отграниченного жидкостного компонента применяли пункционное дренирование под контролем УЗИ или КТ. При инфицированном панкреонекрозе, осложненном распространенным гнойным перитонитом, выполняли широкую срединную лапаротомию и этапные некрсеквестрэктомии в режиме «по программе» или «по требованию».

Срок наблюдения за больными, перенесшими ОДП, составил от 6 месяцев до 8 лет. Из них у 22 больных была целенаправленно изучена двигательная функция ЖКТ. Для оценки моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ использовали «Гастроэнтеромонитор ГЭМ 01» (НПП «Исток-Система»), который оснащен персональным компьютером для возможности математического расчета полученного сигнала относительно спектра частот, используя алгоритм быстрого преобразования Фурье. Запись сигнала осуществляли в 3 этапа: 1-й — базальное исследование (натощак в течение 40 мин), 2-й — стимулированное исследование (после стандартного завтрака: 200 мл теплого чая, 10 г сахара, 100 г белого хлеба, также в течение 40 мин), 3-й — через 2 часа. В процессе анализа электрогастроэнтерографических кривых оценивали абсолютную (Pi) и относительную (Pi/Ps) электрическую мощности, коэффициент ритмичности (Kritm), коэффициент сравнения (Pi/P(i+1), а также своевременность, силу, длительность и фазовость ответа после стимуляции ЖКТ [4]. Полученные результаты представлены в виде медианы с верхним (75%) и нижним (25%) квартилями. Определение значимости различий полученных данных (р) в сравниваемых выборках проводили по критерию Манна-Уитни. Различия между показателями считали статистически значимыми при р<0,05.
 

Результаты и обсуждение

У 13 больных по данным периферической компьютерной электрогастроэнтерографии выявлена дискинезия двенадцатиперстной кишки (ЦПК).

Электрофизиологическими проявлениями дискинезии ДПК считали снижение или повышение ее электрической активности, сочетающуюся с низкими или высокими значениями коэффициента ритмичности натощак и неадекватным ее ответом после стимуляции по основным динамическим характеристикам и средним величинам. Дискинезия ДПК у восьми больных сочеталась с нарушением эвакуации из желудка функционального характера. При этом у шести больных выявлен дуоденогастральный рефлюкс, который в дальнейшем был подтвержден рН-метрией желудка и фиброгастродуоденоскопией. Признаками дуоденогастрального рефлюкса считали повышение Pi/Ps на частотах ДПК раньше, чем на частотах желудка после стимуляции. Необходимо также отметить, что электрофизиологические признаки дискоординации в работе желудка и ДПК выявлены у 18 из 22 обследованных больных. После перенесенного ОДП дискинезия ободочной кишки по гипомоторному типу выявлена у 13 больных, которая характеризовалась низкими значениями коэффициента ритмичности ободочной кишки натощак и после ее стимуляции.

Электрофизиологические критерии моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у больных после перенесенного панкреонекроза оказались следующими. Pi/Ps и Kritm на частотах желудка достоверно не отличались от аналогичных показателей здоровых лиц, в то время, как на частотах ДПК эти показатели были значимо ниже (р<0,05) аналогичных показателей у здоровых лиц, что может свидетельствовать о сформировавшейся дискинезии ДПК.

Pi/P(i+1) желудок/ДПК были значимо выше (р<0,05) этого показателя у здоровых лиц, что подтверждает моторно-эвакуаторную дисфункцию этих отделов ЖКТ. Pi/Ps тощей и подвздошной кишок, а также Pi/P(i+1) тощая/подвздошная кишка не отличались от показателей у здоровых лиц, однако Kritm этих отделов были значимо (р<0,05) ниже, что свидетельствует о двигательной дисфункции тонкой кишки у больных после перенесенного ОДП. Pi/Ps толстой кишки у больных после перенесенного ОДП и у здоровых лиц не отличались, тогда как Krit был значительно ниже (р<0,05) у больных, перенесших ОДП, a Pi/P(i+1) подвздошная/ толстая кишка значимо (р<0,05) выше у этой группы, что также свидетельствует о дискинезии ободочной кишки и дискоординации в работе на участке подвздошная/ободочная кишка (табл. 1). 

Таблица 1. Электрофизиологические критерии моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, у больных после перенесенного панкреонекроза

Показатели ЭГЭГ Здоровые Больные после перенесенного ОДП Pi/Ps желудок 22,4 [33,6; 11,2] 29,95 [27,26; 32,24] Kritm желудок 4,85 [6,95; 2,75] 3,25 [2,26; 4,40] Pi/P(i+1) желудок/ДПК 10,4 [16,1; 4,7]* 48,87 [23,61; 91,78]* Pi/Ps ДПК 2,1 [3,3; 0,9]* 0,83 [0,42;1.60]* КгИДПК 0,9 [1,4; 0,4]* 0,47 [0,27;0.63]* Pi/P(i+1) Д ПК/тощая 0,6 [0,9; 0,3]* 0,26 [0,22;0.35]* Pi/Ps тощая кишка 3,35 [5; 1,7] 4,33 [2,74; 6,18] Kritm тощая кишка 3,43 [4,93; 1,93]* 1,18 [0,63;1,37]* Pi/P(i+1)тощая/подвздошная 0,4 [0,6; 0,2] 0,34 [0,2; 0,43]  Pi/Ps подвздошная кишка 8,08 [12,09; 4,07] 11,11 [7,52; 17,34] Kritm подвздошная кишка 4,99 [7,49; 2,49]* 1,81 [1,20; 2,47]* Pi/P(i+1) подвздошная/толстая 0,13 [0,21; 0,05]* 0,24 [0,15; 0,53]* Pi/Ps толстая кишка 64,04 [96,05; 32,03] 51,72 [43,81; 60;48] Kritm толстая кишка 22,85 [32,65; 13,05]* 6,09 [4,43; 7,01]*

Ретроспективный анализ историй болезни позволил разделить обследуемых больных на две группы в зависимости от степени поражения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки по BATTHZAR.

Больные с ОДП при поражении парапанкреатической клетчатки с индексом тяжести по BATTHZAR от 4 до 10 баллов составили первую группу (12 больных). Вторую группу (10 больных) составили больные без вовлечения в процесс клетчаточных пространств — индекс тяжести по BATTHZAR до 3 баллов. Электрофизиологические критерии моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, в сравниваемых группах статистически достоверно отличались по некоторым показателям на различных участках ЖКТ. Установлено, что более выраженные изменения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ выявлены у больных с ОДП при обширном поражении, как поджелудочной железы, так и клетчаточных пространств. Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что наиболее значимые изменения выявлены при определении Krit, который в первой группе по всем ЖКТ был значимо (р<0,05) ниже. Электрическая активность на частотах желудка достоверно не отличалась в сравниваемых группах, тогда как коэффициент ритмичности в 1 группе оыл достоверно ниже (р<0,02). На частотах ДПК в первой группе Pi/Ps и Kritm были достоверно ниже (р<0,05), a Pi/P(i+1) желудок/ДПК значимо выше (р<0,05) аналогичных показателей во второй группе, что свидетельствует о более выраженных нарушениях моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ в отдаленном периоде у больных, перенесших ОДП с обширным поражением парапанк-реатической клетчатки. В спектре частот, характерных для тощей и подвздошной кишок различий по Pi/Ps и Pi/P(i+1) между группами не выявлено, однако Kritm в 1 группе был значимо ниже (р<0,04), что также свидетельствует о нарушении моторно-эва-куаторной функции тонкой кишки. На частотах ободочной кишки Pi/Ps в 1 и 2 группах не отличались тогда, как Kritm в 1 группе был значимо (р<0,001) ниже, что свидетельствует о дискинезии ободочной кишки у больных этой группы. Полученные различия позволяют сделать предварительный вывод о том, что у больных, перенесших ОДП с поражением клетчаточных пространств в отдаленном периоде, формируются более выраженные нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Выявленные изменения, возможно, объясняются тем, что морфофункциональные нарушения в различных отделах ЖКТ, возникающие при ОДП, могут сохраняться и отдаленном периоде, трансформируясь в различные типы дискинезии ЖКТ (табл. 2).

Таблица 2. Электрофизиологические критерии моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, у больных после перенесенного панкреонекроза, в зависимости от степени поражения поджелудочной железы по BALTHZAR

Средние величины Группы больных 1 (п=12) 2 (п=10) Pi/Ps желудок 29,95 [24,36; 31,15] 30,10 [27,55; 34,94] Kritm желудок 2,66 [1,75; 4,02]* 4,54 [2,82; 6,17]* Pi/P(i+1) желудок/ДПК 56,27 [23,61; 91,7]* 29,50 [13,25; 56,67]* Pi/Ps ДПК 0,81 [0,34; 1,60]* 1,38 [0,52 1,74]* КгИДПК 0,41 [0,18; 0,47]* 0,66 [0,47 0,77]* Pi/P(i+1) Д ПК/тощая 0,28 [0,2; 0,35] 0,25 [0,22 0,35] Pi/Ps тощая 4,54 [1,55; 6,37] 3,95 [2,88 5,43] Kritm тощая 0,95 [0,34; 1,21]* 1,34 [1,04 2,20]* Pi/P(i+1)) тощая/подвздошная 0,38 [0,25; 0,43] 0,33 [0,27 0,39] Pi/Ps подвздошная 11,29 [4,97; 18,77] 11,04 [8,48; 16,22] Kritm подвздошная 1,24 [0,76; 1,87]* 2,48 [1,69; 3,75]* Pi/P(i+1) подвздошная/толстая 0,24 [0,08; 0,53] 0,25 [0,16; 0,63] Pi/Ps толстая 48,22 [33,85; 63,79] 52,86 [46,54; 60,48] Kritm толстая 5,16 [3,11; 6,09]* 17,22 [6,26; 29,46]* SAPS 9 [6; 12]* 6 [4; 7]* КТ BALTHZAR 7 [4; 8]* 3 [3; 3]*

Таким образом, полученные результаты исследования позволяют сделать предварительный вывод о том, что у большинства больных, после перенесенного ОДП, как в ближайшие сроки, так и в отдаленном периоде формируется моторно-эвакуаторная дисфункция верхних отделов желудочно-кишечного тракта, проявляющаяся дискинезией двенадцатиперстной кишки и нарушением эвакуации из желудка.

Интегральная оценка тяжести выявленных в острый период воспаления и некробиотического поражения ткани поджелудочной железы и окружающих ее клетчаточных пространств определяют характер и выраженность моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта в отдаленном периоде заболевания. Кроме того, электрофизиологические критерии свидетельствуют и о дискинезии ободочной кишки. Моторно-эвакуаторная дисфункция тонкой кишки проявляется в снижении ритмичности ее сокращений и может, в свою очередь, негативно проявиться на процессах всасывания липидов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аберясев Н.Н. Экспериментально-клиническое обоснование энтеропротекторной терапии при различных формах острого панкреатита: Автореф. дис.... канд. мед. наук. -М., 2007. -23 с.

2. Евдокименко В.В. Особенности моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки при панкреатите: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Красноярск, 2006. — 25 с.

3. Ермолов А.С., Попова Т.С., Пахомова Г.В., Утешев П. С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии (от теории к практике). — М.: МедЭкспертПресс, 1 ГО05. - 460 с.

4. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. — М.: БИНОМ-Преса 2004. - 304 с.

5. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. - М.: МИА, 2008. - 264 с.

6. Ступин В.А., Смирнова Г.О., Баглаенко М.В. и др. Периферическая электрогастроэнтерография в диагностике нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта // Лечащий врач. — 2005. — №2.-С.60-62.

7. BankS., Singh P., Pooran N., et al. Evaluation of factors that reduced mortality from acute pancreatitis over the past 20 years// Clinical gastroenterology — 2002. —Vol. 35, № 1.

8. Broome A.H., Eisen G.M., Harland R.C, et al. Quality oflife after treatment for pancreatitis // Ann. Surgery. — 1996. — Vol. 223. - P.665-670.

Сибирский медицинский журнал. 2009. № 3

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru