Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в сочетании с хроническим запором у пожилых больных

О.Б. Янова, А.А. Машарова
ЦНИИ гастроэнтерологии

Исследовано влияние сопутствующего запора на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов разного возраста. У пожилых больных с этой болезнью запор увеличивает тяжесть эзофагита, вероятно, вследствие повышения количества гастроэзофагеальных рефлюксов, преимущественно щелочных.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, запор, пожилой возраст
Key words: chronic constipation, aging, esophageal motility, and gastroesophageal reflux

Анализ современной медицинской литературы показал, что частота гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с возрастом увеличивается [3,11].
  Это полиэтилогичное заболевание. Помимо основных причин (нарушение моторики пищевода, снижение давления в нем и длины нижнего пищеводного сфинктера, грыжа пищевого отверстия диафрагмы и др.) у пожилых существуют и другие причины гастроэзофагеального рефлюкса. Как правило, они вторичны и представляют следствие сопутствующих системных заболеваний [10], в значительной степени связаны и с возрастными изменениями. Данная зависимость обусловлена, в частности, ослаблением активности холинергических систем и относительным повышением симпатоадреналовой системы регуляции, атеросклеротическим поражением сосудистой системы и в конечном итоге снижением трофики слизистой оболочки, ослаблением ее защитных механизмов (Чеботарев Д.Ф., Маньковский Н.Б., 1982).
  Манометрическое и сцинтиграфическое обследования здоровых добровольцев в возрасте от 20 до 80 лет подтвердили, что у лиц старшего возраста чаще бывают аномальная перистальтика и большая продолжительность эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса, чем у лиц молодого и среднего возраста [8]. Известно, что даже если толщина гладких мышц пищевода у человека не изменяется с возрастом, число миэнтеральных нейронов в нем с возрастом уменьшается, особенно в верхней трети на уровне соединения пищевода с гортанью [13]. С возрастом существенно увеличивается и частота грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [2], после 50 лет она встречается у каждого второго [6]. Возникновение этой грыжи обусловлено анатомическими изменениями ткани, которая образует пищеводное отверстие, а также нарушением замыкательной функции кардии [14].
  Некоторые исследователи (Рысс Е.С., 1998, Janssens J., 1995) полагают, что большое значение в патогенезе болезни имеет и замедление опорожнения кишечника. Однако каких-либо данных, подтверждающих или отрицающих факт влияния хронического запора на клиническую картину и течение рефлюксной болезни, в доступной литературе не найдено.

Таблица 1. Общие сведения о пациентах

. Всего ГЭРБ и запор ГЭРБ и отсутствие запора Всего 500 161 339 Мужчины 214 27 187 Женщины 286 134 152 Пожилые (старше 60 лет) 241 108 133 Молодые (до 60 лет) 259 53 206

Примечание: ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Материалы и методы Нами обследовано 500 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, находящихся на стационарном лечении в ЦНИИ гастроэнтерологии. Мужчин 214 человек (42,8%), женщин 286 (57,2%), из них пожилых 108 больных (67%), молодых 53 (33%). Хронический запор диагностирован у 161 больного (табл. 2).
  Критерием включения в исследование служило наличие хронического (функционального) запора (согласно Римскому консенсусу II, (рубрика СЗ)) у больных с клинико-эндоскопической картиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
  Основной критерий исключения – наличие органической патологии толстой кишки по данным колоно- и/или ирригоскопии у больных рефлюксной болезнью. Для определения стадии ГЭРБ использована классификация Ю.В. Васильева (2004 г). [1]
  При оценке связи запора и степени тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни среди всех обследованных пациентов установлено, что эндоскопически негативная рефлюксная болезнь в 2 раза реже встречается у больных с сопутствующим хроническим запором (табл. 2).   При этом запор является фактором риска рефлюкс-эзофагита у больных – относительный риск составил 1,65 (ДИ 1,05–2,60; p = 0,02).   Кроме того, отмечено увеличение наиболее тяжелого эзофагита – язвы пищевода – у больных с сопутствующим хроническим запором (см. табл. 2).   Наиболее уязвимой группой являются больные старческого возраста, при наличии сопутствующего запора язва пищевода у них встречается в 16,7% (у 3 из 18 больных) случаев (рисунок), тогда как у стариков без запора – в 8,7% (2 из 23 больных), однако из-за небольшого количества наблюдений статистически значимых различий нет – p = 0,7. У больных в возрасте до 45 лет независимо от характера стула язвы пищевода не было.
  У больных с запором, предшествующим появлению симптомов рефлюксной болезни, относительный риск эрозивного эзофагита составляет 1,3, увеличиваясь до 1,7 для язвы пищевода. Особенно высок риск язвы пищевода у пожилых больных и мужчин с запором, предшествующим появлению симптомов рефлюксной болезни. У этой категории больных относительный риск язвы пищевода составляет 3,09 (ДИ 1,96–3,64 p = 0,01) и 3,23 (1,05–3,85 p = 0,03) соответственно.
  Если еще 10 лет назад все исследователи были едины во мнении, что секреторная функция слизистой оболочки желудка снижается у больных пожилого возраста, то в настоящее время мнения исследователей расходятся. Так, по данным некоторых авторов [9], желудочная моторика и желудочная эвакуация прогрессивно уменьшаются с возрастом, что, возможно, связано с возникающим нарушением секреторной функции желудка, поскольку после 50 лет отмечено снижение как базальной, так и стимулированной кислотной продукции. По мнению же других исследователей [12], старение само по себе не приводит к снижению желудочной секреции у лиц старшего возраста и что у пожилых больных рефлюксной болезнью желудочное кислотообразование не снижается значительно, составляя в среднем pH = 2,5–3 (в теле желудка) [4].

Таблица 2. Зависимость степени тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и наличия запора

Степень тяжести ГЭРБ Запор
  нет
  да
  все
  n
  % n % n % Всего 339
  161 500 Эндоскопически негативная 61 18 16 9,9 77 15,4 Катаральный эзофагит 170 50,1 100 62,1 270 54 Эрозивный эзофагит 88 26 30 18,6 118 23,6 Язва пищевода 20 5,9 15 9,3 35 7 Примечание: p = 0,008 (статистика χ2).

Рис. 1. Частота язвы пищевода у больных различных возрастных групп при наличии запора

Для исследования секреторной функции слизистой оболочки желудка нами была выполнена 24-часовая компьютерная pH-метрия 154 больным ГЭРБ, 76 из них с хроническим запором. Суточная pH-метрия выполнялась на приборе "Гастроскан-24" (Россия, Фрязино) по общепринятой методике. Необходимо лишь отметить, что указание на наличие щелочных рефлюксов может быть условным, поскольку возможности суточного мониторинга pH не позволяют установить состав рефлюктата. Возможности 24-часового мониторирования pH не позволяют дифференцировать и смешанные – слабокислые и слабощелочные – рефлюксы.
  В результате анализа pH-грамм не было выявлено различий в значениях таких обобщенных показателей, как DeMeester и индекс кислотности у больных с запором и без него. Однако при оценке отдельных показателей у больных рефлюксной болезнью и хроническим запором статистически значимо преобладало количество кислых рефлюксов и отмечалась тенденция к увеличению количества щелочных рефлюксов и щелочного времени (табл. 3).   У больных с хроническим запором в возрастном аспекте отмечалась тенденция к увеличению количества щелочных рефлюксов и щелочного времени у пожилых больных.   Из статистически значимых различий у больных с сопутствующим хроническим запором выявлено большее количество кислых гастроэзофагеальных рефлюксов. Следует отметить, что у пожилых больных преобладает количество и длительность щелочных рефлюксов (табл. 4).

Заключение

Запор увеличивает степень тяжести эзофагита у пожилых больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, повышая при этом риск рефлюкс-эзофагита по сравнению с эндоскопически негативной стадией болезни. В целом запор не является фактором, повышающим относительный риск эрозивно-язвенного эзофагита.

Таблица 3. Показатели 24-часовой pH-метрии у всех больных

Пациенты DeMeester Индекс кислотности
Кислые рефлюксы Щелочные рефлюксы
Время щелочных рефлюксов Все 86,5±4,60 22,3±1,59 49,6±2,4 19,3±2,28 40,4±5,93 С запором 80,8±6,75 24,2±2,8 64,5±4,37 23,5±4,24 52,5±11,52 Без запора 90,5±6,24 21,0±1,86 39,2±2,04 16,6±2,54 32,8±6,23 p 0,303 0,319 < 0,001 0,144 0,104

Таблица 4. Показатели 24-часовой pH-метрии у больных с сопутствующим хроническим запором

Пациенты DeMeester Индекс кислотности Кислые рефлюксы Щелочные рефлюксы Время щелочных рефлюксов Все 80,8±6,75 24,2±2,80 64,5±4,37
  23,5±4,24 52,5±11,52 Пожилые 76,3±6,56 22,4±3,13 62,6±4,92 26,7±4,88 31,2±3,44 Молодые 94,5±18,55 29,8±6,11 70,1±9,56 9,2±1,03 13,5±8,61 p 0,246 0,259 0,464 0,01 0,01 Однако если запор предшествовал появлению симптомов рефлюксной болезни, установлено повышение относительного риска эрозивного эзофагита до 1,3 и язвы пищевода – до 1,7. При этом особенно высок риск язвы пищевода у пожилых больных и у мужчин с запором, предшествующим появлению симптомов рефлюксной болезни: у них относительный риск язвы пищевода составляет 3,09 (ДИ 1,96–3,64 p = 0,01) и 3,23 (1,05–3,85 p = 0,03) соответственно.
  Наиболее вероятной причиной более тяжелого течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с сопутствующим запором является увеличение общего количества патологических гастроэзофагеальных рефлюксов со статистически значимым увеличением как частоты, так и длительности щелочных рефлюксов у пожилых больных.

Литература

Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии рефлюкс-эзофагита: диагностика и терапия. Фарматека. 2004; 13: 1-5. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых // М.: Анахарсис; 2003. 208. Лазебник Л.Б. Диагностика и лечение ГЭРБ у пожилых. Эксп. клин. гастроэнтерол. 2004; 5 (спецвыпуск): 16-20. Старченко В.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у лиц пожилого возраста: клинико-эндоскопические, функциональные и морфологические критерии. Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения. Материалы Пятой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием. Под ред. проф. В.В. Цуканова. Красноярск; 2005. 23-24. Barrett J.A. Faecal incontinence and constipation in the elderly. Falk symposium. 1996; 95: 211-225. Cameron A.J. Barrett's esophagus: Prevalence and size of hiatal hernia. Amer. J. Gastroenterol. 1999; 94: 2054-2059. Corazziari E., Badiali D. Approach to the patient with chronic constipation. in: Approach to the patient with chronic gastrointestinal disorders. Ed. Corazziari E. Solvay pharma-ceuticals, 2000. 341-354. Ferriolli E., Olivera R.B., Matsuda N.M. et al. Aging, esophageal motility, and gastroesophageal reflux. Amer. Geriatr. Soc. 1998; 46: 1534-1537. Hurwitz A. Gastric acidity in older adults. JAMA 1997; 278: 659-665. Tack J., van Trappen G. The aging esophagus. Gut. 1997. Pilotto A., Di Mario F., Malfertheiner P. et al. Upper gastrointestinal diseases in the elderly: report of a meeting held at Vicenza, Italy, on 20 March 1998. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999; 11: 801-808. Pilotto A., Wianello F., Di Mario F. et al. Effect of age on gastric acid, pepsin, pepsinogen group A and gastrin secretion in peptic ulcer patients. Gerontology. 1994; 40: 253-259. Pilotto A., Malfertheiner P., Holt P.R. eds. Aging and the gastrointestinal tract. Karger, Basel. 2003; 32: 218. Sloan S., Kahrilas P.J. Impairment of esophageal emptying with hiatal hernia. Gastroenterology. 1991; 100: 596-605. Wingate D., Hongo M., Kellow J., Lindberg G. et all. Disorders of gastrointestinal motility: towards a new classification. J. of Gastroenterology and Hepatology. 2002; 17(Suppl.): SI-S14.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru