Исследование секреторной функции желудка: современные возможности
Просоленко К.А., к.мед.н.
Институт терапии им. Л.Т.Малой АМН Украины, Киев.
В современной практической гастроэнтерологии и функциональной диагностике кислотозависимых заболеваний (рефлюкс-эзофагит, хронический гастрит (гастродуоденит), пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки) широкое распространение получило исследование желудочной секреции для определения функционального состояния желудка. Изучение нарушений желудочной секреции играет большую роль в рациональном выборе средств, регулирующих кислотность желудка (Горшков В.А., 2002; Gillessen A. et al., 2004).
Для изучения желудочной секреции в настоящее время используют два основных метода - аспирационно-титрационный и внутрижелудочную рН-метрию. Существуют также беззондовые методы исследования, которые практически не используются в клинической практике. Один из них - это десмоидная проба Сали, основанная на изменении окраски мочи с применением метиленового синего. Отсутствие необходимости введения зонда в пищевод и желудок является, безусловно, преимуществом, однако приблизительность данных и частое искажение реальных показателей рН не позволяют рутинно использовать эти методы диагностики (Охлобыстин А.В., 1996).
Одним из ранних методов исследования желудочной секреции является аспирация желудочного содержимого с последующим его титрованием in vitro.
Однако данный метод имеет ряд существенных недостатков (Яковенко А.В., 2001): применение довольно толстого зонда, вводимого через рот, с последующим удалением желудочного содержимого в течение длительного времени (2–2,5 ч) приводит к нарушению механизма кислотообразования как за счет раздражающего действия самого зонда, так и за счет нарушения механизмов регуляции кислотной продукции; часто невозможно определить кислотность в межпищеварительный период в связи с малым объемом желудочного содержимого; создание значительного отрицательного давления в просвете желудка при аспирации желудочного сока неизбежно приводит к забросу в него дуоденального содержимого, что сопровождается существенным ощелачиванием. Косвенным подтверждением этому служит большое количество случаев гипердиагностики гипо- и анацидных состояний при использовании данного метода; с помощью этого метода не представляется возможным оценить влияние пищи и лекарственных препаратов на внутрижелудочную кислотность; метод титрования имеет низкую чувствительность при определении концентрации водородных ионов.
Таким образом, учитывая низкую информативность и большое количество ошибочных результатов, эта методика не может быть рекомендована для применения в клинической практике.
Внутриполостная рН-метрияВ основе метода рН-метрии лежит определение концентрации свободных водородных ионов. Принцип электрометрического определения рН заключается в том, что химические процессы на электродах, погруженных в раствор электролита, сопровождаются выделением электрической энергии так же, как в гальванических элементах. Величина электродвижущей силы, возникающая между электродом измерения и электродом сравнения, зависит от концентрации водородных ионов в электролите. Эта разница потенциалов невелика, и для ее измерения применяется усилитель постоянного тока, к которому подключен регистрирующий прибор (Коротько Г.Ф., 2000).
Главное достоинство метода определения кислотности непосредственно в желудке состоит в его большей физиологичности. Внутрижелудочная рН-метрия позволяет раздельно изучать процессы, которые происходят в разных зонах желудка: кислотообразование в теле и защелачивание в антральном отделе, возникновение гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов (Яковенко А.В., 2001; Степанов Ю.М. с соавт., 2006).
Существуют следующие разновидности внутрижелудочной рН-метрии:
Внутрижелудочная экспресс-рН-метрия - простой и исторически самый ранний вариант рН-метрии. В самом начале для этого исследования применяли рН-метры со стрелочным индикатором типа потенциометра "ЛПУ-01", при этом приходилось через определенные интервалы считывать данные с прибора и заносить их в специальную таблицу. В настоящее время используются приборы с цифровой индикацией, такие аппараты выпускают фирмы Radiometer Copenhagen (Дания), "Исток-Система" (г.Фрязино, Россия) и др. Сегодня наиболее распространены приборы, в которых информация передается на персональный компьютер (например "Гастроскан-5М", Россия).
В Украине широко используется методика В.М. Чернобрового (1988), которая включает 3 разновидности рН-метрии: экспресс-методика (рН-метрия "по глубине"), эндоскопическая (рН-метрия "по топографии"), рН-мониторинг (рН-метрия "по времени").
Чаще всего используется экспресс-методика. Ее суть заключается в последовательном перемещении рН-зонда по желудку с измерением значений рН через каждый сантиметр. Обычно проводится 40 замеров (20 на введении, 20 на выведении) с определением минимальной рН и, соответственно, функционального интервала. На основании полученных замеров рН производится оценка результатов исследования. Предложено считать, что рН 0,9–1,2 соответствует выраженной гиперацидности, рН 1,3–1,5 - умеренной гиперацидности, рН 1,6–2,2 - нормацидности, рН 2,3–2,5 - умеренной гипоацидности, рН 3,6–6,9 - выраженной гипоацидности, рН 7,0–7,5 - анацидности.
Необходимо отметить, что по данным разных авторов существуют некоторые различия нормальных показателей. Поэтому при оценке полученных данных следует ориентироваться не только на значения рН, но и на клинико-эндоскопическую картину заболевания. Так, если у больного с дуоденальной язвой выявлена нормоацидность, следует считать, что для данного пациента кислотная продукция избыточна и наоборот - при исследовании здоровых лиц наличие гиперацидности не является признаком патологии. Также следует учитывать, что любое оборудование, применяемое при рН-метрии, имеет технические погрешности (до 0,5 ед. рН), что, безусловно, влияет на результат исследования (Яковенко А.В., 2001).
Сравнение возможностей внутрижелудочной рН-метрии и аспирационных методик (по H.G.Dammann и соавт., 1990) приведено в таблице 1.
Общепринятая методика внутрижелудочной рН-метрии по Е.Ю. Линару (1968) сводится к одновременному изучению внутриполостного рН в теле (кислотообразующая зона) и антральном отделе (кислотонейтрализующая зона) желудка в межпищеварительный период (базальная секреция) и после воздействия стимулятора или ингибитора кислотообразования.
Последние выбираются дифференцировано, в зависимости от величин базального рН на уровне тела желудка. Однако оценка данных, полученных в антральном отделе, весьма затруднена и часто ошибочна. Современными исследованиями доказано, что дуоденогастральный рефлюкс присутствует как при различных заболеваниях пищевого канала, так и у здоровых лиц. Следовательно, с помощью рН-метрии невозможно дифференцировать собственную продукцию бикарбонатов желудка и дуоденогастральных рефлюксов (существующая аппаратура для длительного мониторирования концентрации желчных кислот в нашей стране пока остается недоступной).Существует схема исследования, когда после введения зонда в желудок в течение 45 минут регистрируют базальный рН, затем проводят стимуляцию желудочной секреции и рН записывают в течение следующих 45 минут.
В качестве стимуляторов обычно используют парентеральные препараты: гистамин, пентагастрин. При проведении субмаксимальной стимуляции подкожно вводят 0,1% раствор гистамина из расчета 0,01 мг/кг массы тела больного. При проведении максимальной стимуляции вводят подкожно гистамин в дозе 0,04 мг/кг или пентагастрин - синтетический аналог гастрина - в дозе 6 мкг/кг. Учитывая меньшее число побочных эффектов, при исследованиях желудочной секреции наиболее предпочтительным является применение пентагастрина (Охлобыстин А.В., 1996).
Критерии оценки показателей базальной и стимулированной кислотности в единицах рН приведены в таблице 2. Высокий рН в теле желудка, который не снижается ниже 3 единиц после проведения максимальной стимуляции, может свидетельствовать о наличии у больного атрофического гастрита. Высокие цифры рН в антральном отделе желудка (нейтральная или слабощелочная среда) могут быть связаны с возникновением дуоденогастральных рефлюксов. Об этом может свидетельствовать волнообразное повышение рН с последующим возвращением к исходному уровню (Яковенко А.В., 2001).
Важным дополнением к классической схеме является проведение щелочного теста Неллера, атропинового теста, теста Hollander.
Показания к проведению кратковременной рН-метрии:
Противопоказания к внутрижелудочной рН-метрии. Внутрижелудочная рН-метрия не имеет каких-либо специфических противопоказаний, поэтому противопоказания к этому исследованию складываются из противопоказаний к введению желудочного зонда и противопоказаний к использованию тех или иных стимуляторов или ингибиторов желудочной секреции.
Противопоказания к введению желудочного зонда:
Противопоказания к использованию стимуляторов:
тяжелые формы сердечной и легочной недостаточности; тяжелые формы гипертонической болезни; почечная недостаточность; печеночная недостаточность; тяжелые формы сахарного диабета; тяжелые формы аллергических реакций в анамнезе.При выявлении гипо- и анацидных состояний рекомендуется проведение суточного исследования рН. Большинство таких случаев связано с приемом блокаторов желудочной секреции накануне исследования как по вине больного, так и по вине медицинского персонала (все лекарственные препараты, оказывающие влияние на секреторный процесс, должны отменяться, по крайней мере, за сутки до начала исследования, а ингибиторы протонной помпы - за 3 суток). Об истинной анацидности можно говорить, когда в течение 24-часового исследования значения рН не опускаются ниже 4 (Яковенко А.В., 2001).
При эндоскопической рН-метрии рН-зонд пропускают через биопсийный канал эндоскопа. Внутрижелудочный рН регистрируется в отдельных точках (их выбирают под визуальным контролем) с последующим составлением карты кислотности желудка. Это может быть очень важно, например, для установления истинных размеров кислотопродуцирующей зоны перед резекцией желудка. Для проведения эндоскопической рН-метрии можно использовать приборы "Гастротест МК-90" и АГМ-01 (Россия), "St-1/1" (Латвия) (Охлобыстин А.В., 1996; Яковенко А.В., 2001).
Радиотелеметрический метод основан на использовании радиокапсул, в которые вмонтированы миниатюрные датчики рН, температуры, давления и т.д., передающие с помощью радиоволн информацию на регистрирующее устройство. У данного метода есть два серьезных недостатка: капсула может слишком быстро проходить через клинически важные участки пищевого канала (например, тело желудка), а также сложно определять точное положение капсулы (Степанов Ю.М. с соавт., 2006). Длительная внутриполостная рН-метрия
Метод длительного внутриполостного мониторирования рН на сегодня занимает ведущее место среди методов определения секреторной активности желудка - как наиболее физиологичный и точный. Это исследование позволяет непрерывно в течение 1–3 суток регистрировать значения рН, позволяет оценить действие различных факторов, влияющих на кислотопродукцию (пища, курение, прием различных лекарственных средств и др.), обеспечивает возможность индивидуального подбора дозы и режима приема антисекреторных препаратов (Горшков В.А., 2002; Колесников И.Ю. и соавт., 2002; Sachdev G.K. et al., 2003).
Длительное мониторирование рН пищевода дает возможность четко фиксировать гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭР). Этот метод является "золотым стандартом" диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), при отсутствии выраженных эндоскопических изменений у больных с типичными проявлениями (эндоскопически негативный вариант ГЭРБ).
Однако внутрижелудочная рН-метрия в классическом варианте не позволяет оценить объем желудочного секрета и, следовательно, продукцию соляной кислоты.
При рН-метрическом исследовании под ГЭР подразумевают эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4 ед. Уровень рН=4 был установлен в качестве порогового, поскольку, во-первых, именно такой уровень позволяет наиболее надежно статистически разделить больных рефлюкс-эзофагитом и здоровых; во-вторых, симптомы рефлюкс-эзофагита у большинства больных возникают при рН в пищеводе ниже 4; в-третьих, при рН ниже 4 приобретает активность пепсин - наиболее агрессивный повреждающий фактор.
Забросы желудочного содержимого могут возникать и в норме (физиологические рефлюксы). Они отличаются тем, что появляются преимущественно после приема пищи, имеют небольшую продолжительность (за сутки может быть не более 48–50 таких рефлюксов, а суммарное время, в течение которого рН - менее 4 ед., составляет не более 1 часа) и проявляются отрыжкой воздухом (Яковенко А.В., 2001).
Если время, в течение которого в пищеводе регистрируется кислая среда, превышает 5%, делают заключение о наличии патологических ГЭР (Трухманов А.С. и соавт., 2002).
При рефлюкс-эзофагите выделяют следующие варианты рефлюксов:
рефлюксы вертикального положения (которые напоминают усиленные физиологические рефлюксы, сопровождаются изжогой и отрыжкой кислым, при эндоскопии картина эзофагита наблюдается редко, поскольку действие силы тяжести, активная перистальтика пищевода и нейтрализация соляной кислоты слюной повышают эффективность пищеводного клиренса); рефлюксы горизонтального положения (когда возникают продолжительные рефлюксы в ночное время, имеются клиническая симптоматика и эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита, нередко возникают язвы и стриктуры пищевода); комбинированные.
ГЭР, которые возникают во время сна, особенно опасны тем, что в это время значительно снижен пищеводный клиренс и пищевод в течение длительного времени подвергается воздействию соляной кислоты.
Информация, полученная при 24-часовой рН-метрии, позволяет точно установить, в течение какого времени слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты, оценить эффективность пищеводного клиренса, сопоставить возникновение рефлюксов с ощущениями больного. Для этого принято использовать следующие показатели: общее время, в течение которого рН принимает значения менее 4; то же - при вертикальном положении тела пациента; то же - при горизонтальном положении тела пациента; общее число рефлюксов за сутки; число рефлюксов продолжительностью более 5 минут; длительность наиболее продолжительного рефлюкса (Тогузова Д.А., 1998; Колесников И.Ю. и соавт., 2002; Трухманов А.С. и соавт., 2002).
Нормальные значения этих показателей приведены в таблице 3. Наиболее важным критерием наличия и тяжести рефлюкс-эзофагита считается общее время, при которым рН составляет менее 4 ед. Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 минут и повышение длительности наиболее продолжительного рефлюкса свидетельствует о снижении пищеводного клиренса и позволяет предположить наличие гипомоторной дискинезии пищевода.
Итак, исследование кислотности желудка остается важным методом изучения его функционального состояния. Считается, что среди многообразия методов исследования кислотовыделительной функции желудка внутрижелудочная рН-метрия, особенно длительная, является наиболее точным методом. Тем не менее, несмотря на большие успехи в разработке и использовании методов исследования секреторной активности желудка, усовершенствование существующих и разработка новых методов внутриполостного изучения рН является актуальной задачей современной гастроэнтерологии. К сожалению, метод рН-мониторинга верхних отделов пищевого канала недоступен в большинстве гастроэнтерологических и терапевтических клиник нашей страны. При этом его использование в ряде случаев позволяет решать сложные клинические вопросы (атипичные проявления и эндоскопически негативный вариант ГЭРБ, индивидуальный подбор антисекреторных препаратов и др.) и является необходимым. По нашему мнению, активное повсеместное внедрение метода рН-мониторинга верхних отделов пищевого канала может способствовать повышению эффективности лечебно-диагностического процесса и качества курации пациентов.
Журнал "Мистецтво Ликування". Украина. 2006, 8(34).
Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru
Medcentre.com.ua Медицинский информационный ресурс 
Комментарии