Желудочные дисритмии и их коррекция при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

С.А. Выскребенцева, В.В. Алфёров, И.А. Ковалева, В.Д. Пасечников

Введение

ГЭРБ - многофакторное заболевание. Выделяют следующие причины, приводящие к его развитию [1, 2]: снижение функции антирефлюксного барьера (снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, увеличение числа эпизодов его спонтанного расслабления); снижение клиренса пищевода; агрессивные свойства рефлюксата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты); снижение тканевой резистентности пищевода (нарушение ее функциональной и структурной целостности, кровоснабжения). Кроме того, ряд исследователей рассматривают нарушение эвакуаторной функции желудка как один из факторов патогенеза ГЭРБ [3, 4]; другие авторы не выявили моторных нарушений желудка при данной патологии [5].

Нормальная миоэлектрическая активность желудка состоит из медленных волн и спайк-потенциалов [6]. Медленные волны возникают на большой кривизне в месте перехода дна в проксимальный отдел тела желудка, в так называемых клетках Cajal [7], и выполняют следующие функции: регулируют число сокращений в желудке за минуту, управляют скоростью распространения перистальтических сокращений, вызывают начало сокращения циркулярной мышцы. В норме частота медленных волн желудка составляет 2,4 - 3,6 циклов/мин, и любая электрическая активность вне этого диапазона определяется как дисритмия.

Желудочные дисритмии характеризуются волнами высокой (тахигастрия) и низкой (брадигастрия) частоты. Используя электрогастрографию (ЭГГ) с регистрацией потенциалов с серозной оболочки желудка и внутрижелудочную манометрию, исследователи выявили, что тахигастрия коррелирует с отсутствием антральных сокращений, а брадигастрия, напротив, может быть связана как с сильными антральными сокращениями, так и с их отсутствием [8, 9]. С помощью ЭГГ регистрируется частота и амплитуда медленных волн желудка, а также выявляются желудочные дисритмии. В последнее время в клинической практике используется поверхностная ЭГГ - неинвазивный метод, позволяющий регистрировать миоэлектрическую активность желудка с электродов, расположенных на коже эпигастральной области, не вмешиваясь в функцию органа. Достоверность данного метода была подтверждена при одновременной регистрации миоэлектрической активности с поверхности кожи и серозной оболочки желудка [10]. Pezzolla F. и соавторы [11] доказали, что нормальный ритм медленных волн желудка, зарегистрированный с накожных электродов, полностью исчезал после гастрэктомии.

Желудочные дисритмии широко описаны при функциональной диспепсии, тошноте беременных, диабетическом гастропарезе [12 14]. При ГЭРБ моторные нарушения желудка описаны недостаточно и остаются предметом дискуссии до настоящего времени.

В связи с этим целью нашего исследования стало изучение моторных нарушений желудка с помощью ЭГГ и их коррекции у больных ГЭРБ.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 103 пациента с ГЭРБ, средний возраст которых составил 42,8±1,3 лет. Среди обследованных мужчин было 46,6 % (48 человек), женщин - 52,4 % (54 человека). Диагноз заболевания устанавливали на основании комплексной оценки характерных жалоб, анамнеза, клинико-лабораторных данных и результатов инструментальных исследований. Использовались следующие методы инструментального обследования пациентов: эзофагогастродуодено- и рентгеноскопия, внутрипищеводная манометрия, рН-метрия. Для исследования моторики желудка использовался метод пролонгированной ЭГГ. Контрольную группу составили 20 здоровых добровольцев со средним возрастом 26,7±2,8 лет, не имеющих в анамнезе заболеваний и хирургических вмешательств на органах желудочнокишечного тракта. Суточный мониторинг рН и ЭГГ проводился при помощи аппарата MicroDigitrapper 4Mb; Synectics Medical Inc. (Швеция). За 7 дней до исследования больным отменялись все лекарственные препараты, влияющие на моторную и секреторную функцию желудка. Во время исследования рекомендовалось ограничить двигательный режим, запрещался прием кислой пищи, алкоголя.

Зонд для рН-метрии калибровался при значениях рН 7 и рН 1 перед каждым исследованием, затем вводился в пищевод трансназально и помещался на 5 см выше проксимального края нижнего пищеводного сфинктера, локализация которого определялась при манометрии. Электроды ЭГГ фиксировались на коже передней брюшной стенки в проекции желудка, согласно рекомендациям, данным в практическом руководстве [15]. Запись ЭГГ и рН проводилась в течение суток, после чего полученные результаты передавались в базу данных компьютера, где осуществлялся их детальный анализ.

Проведение 24-часового рН-мониторинга пищевода позволило достоверно дифференцировать физиологический и патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Для подтверждения патологического ГЭР использовались следующие параметры: общее количество рефлюксных эпизодов, процент времени рН < 4,0, индекс повреждения (DeMeester). Электрогастрограмма визуализировалась, исключались участки, содержащие артефакты, и затем анализировалась с помощью программы ElectroGastroGram Version 6.3; Gastrosoft Inc., Synectics Medical. Нормальная электрическая активность определялась, если доминирующая частота (DF) была 2,4 - 3,6 циклов/мин и составляла >70 % регистрации, брадигастрия 0 до 2,4 циклов/мин, тахигастрия от 3,7 до 10 циклов/мин. Стабильность DF выражалась как коэффициент неустойчивости доминирующей частоты (DFIC, %).

Контрольное исследование проводилось через 4 недели после окончания терапии омепразолом (20 мг 2 раза в сутки) и мотилиумом (10 мг 4 раза в сутки).

Для установления закономерностей в результатах исследований использовалась статистическая обработка полученных данных (критерий Стьюдента). Уровень р < 0,05 считался статистически значимым.

Результаты

У здоровых добровольцев по данным ЭГГ регистрировалась нормальная миоэлектрическая активность желудка (рис.1.).
 

Рис. 1. ЭГГ здорового добровольца. В препрандиальном (а) и постпрандиальном (б) периодах зарегистрирована нормогастрия с доминирующей частотой 3,05 циклов в мин

Так, в препрандиальном периоде нормоволны составили 71,0±5,8 %, а коэффициент неустойчивости доминирующей частоты 34,5±5,7 %. В постпрандиальном периоде отмечалось увеличение процента нормоволн до 84,0±3,1 % и достоверное снижение DFIC до 20,5±3,0 % (р < 0,05) по сравнению с препрандиальным периодом (табл. 1).

Таблица 1. Средние показатели миоэлектрической активности желудка у больных ГЭРБ и здоровых добровольцев, %

Диагноз Больные ГЭРБ (n=88) Контроль (n=20)

Препрандиальный период Брадигастрия 56,2±2,3* 25,0±5,2 Нормогастрия 36,7±2,4* 71,0±5,8 Тахигастрия 7,5±0,9 4,0±1,4 DFIC 59,9±2,4* 34,5±5,7

Постпрандиальный период Брадигастрия 52,3±2,2* 11,1±2,7 Нормогастрия 36,3±2,2* 84,0±3,1 Тахигастрия 10,9*1,4** 4,8±1,4 DFIC 61,2±2,4* 20,5±3,0

* р < 0,001 в сравнении с показателями контрольной группы;

** р < 0,05 в сравнении с показателями контрольной группы. 

У 85,4 % больных ГЭРБ регистрировались желудочные дисритмии, причем брадигастрия отмечалась у 79,6 %, тахигастрия у 5,8, нормогастрия у 14,5 (рис.

2).

Как показано в табл. 1, у больных ГЭРБ в препрандиальном периоде отмечалось достоверное увеличение процента брадиволн (р < 0,001) и снижение процента нормоволн (р < 0,001) по сравнению с группой контроля. Коэффициент неустойчивости доминирующей частоты оказался выше, чем у здоровых добровольцев. В постпрандиальном периоде наряду с достоверным увеличением процента брадиволн (р < 0,001) регистрировался и достоверно более высокий процент тахиволн (р < 0,05) по сравнению с группой контроля; Нормальных медленных волн было значительно меньше, чем в контроле. DFIC сохранялся высоким (р < 0,001).
 

Рис. 2. ЭГГ больного ГЭРБ, в препрандиальном (а) и постпрандиальном (б) периодах зарегистрирована брадигастрия с доминирующей частотой 0,23 цикла в мин

Анализ показателей рН-метрии у больных ГЭРБ с нормальной и абнормальной ЭГГ говорит о том, что у пациентов с абнормальной ЭГГ достоверно преобладает количество эпизодов кислотного рефлюкса (87,4±8,7 против 21,8±5,2; р=0,003), процент времени с рН < 4,0 (6,3±0,7 % против 2,7±1,1 %; р=0,04), индекс DeMeester (27,2±2,8 против 11,5±5,8; р=0,03) (табл. 2).

Таблица 2. Показатели внутрипищеводной рН-метрии у больных ГЭРБ с нормальной и абнормальной ЭГГ

Показатель Нормальная ЭГГ (n=15) Абнормальная ЭГГ (n=88) Р Общее количество кислотных рефлюксов 21,8±5,2 87,4±8,7 Р=0,003 % времени с рН<4,0 2,7±1,1 6,3±0,7 Р=0,04 Индекс DeMeester 11,5±5,8 27,2±2,8 Р=0,03

После завершения 4-недельного курса лечения омепразолом в комбинации с мотилиумом у больных наблюдалась положительная динамика основных параметров ЭГГ (табл.

3). Как представлено в табл. 3, после проведенного курса лечения у больных ГЭРБ в препрандиальном периоде достоверно снизился процент брадиволн и повысился процент нормальных медленных волн (р < 0,001) по сравнению с показателями до лечения. Кроме того, отмечалось достоверное снижение DFIC (p < 0,001).

В постпрандиальном периоде на фоне повышения процента нормоволн (р < 0,001) достоверно снизился процент брадиволн (р < 0,001) и тахиволн (р < 0,05), хотя по сравнению с показателями здоровых добровольцев процент брадиволн сохранялся достоверно высоким. Что же касается DFIC, наблюдалось его значительное снижение в сравнении с показателем до лечения (р < 0,001), но в сравнении с контролем он был достоверно выше (р < 0,05).

Таблица 3. Динамика показателей миоэлектрической активности желудка у больных ГЭРБ на фоне лечения мотилиумом в комбинации с омепразолом, %

Диагноз Больные ГЭРБ (п=40) Контроль (п=20) до лечения после лечения Препрандиальный период Брадигастрия 60,9±3,4 33,4±2,9* 25,0±5,2 Нормогастрия 33,4±3,б 59,8±3,4* 71,0±5,8 Тахигастрия 5,1±0,9 6,6±1,3~ 4,0±1,4 DFIC 65,3±4,2 42,6±3,0* 34,5±5,7 Постпрандиальный период Брадигастрия 55,3±2,9 20,7±2,8* • 11,1±2,7 Нормогастрия 35,3±2,9 75,7±3,2* 84,0±3,1 Тахигастрия 8,5±1,5 3,1±1,0** 4,8±1,4 DFIC 69,2±3,2 30,5±3,0* * 20,5±3,0

*р < 0,001 в сравнении с показателями до лечения;

**р < 0,05 в сравнении с показателями до лечения;

• р < 0,05 в сравнении с показателями контрольной группы.

При оценке влияния мотилиума и омепразола на показатели 24-часового внутрипищеводного рН-мониторинга у больных с ГЭРБ нами отмечено достоверное уменьшение числа рефлюксных эпизодов, процента времени с рН < 4,0 и индекса DeMeester (р < 0,01) по сравнению с соответствующими показателями до лечения.  

Результаты

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить достаточно широкую распространенность желудочных дисритмии (85,4 % случаев) у больных ГЭРБ. У подавляющего большинства обнаруживалась брадигастрия (82 больных 79,6 %). Это соответствует данным по распространенности нарушений моторики желудка у больных с ГЭРБ, полученным другими авторами, показавшими высокую частоту этих аномалий по сравнению с показателями здоровых добровольцев [16, 17].

В результате детального анализа ЭГГ нами было выявлено, что пейсмекерная активность желудка в данной группе пациентов характеризовалась преобладанием брадиволн с низкой доминирующей частотой и высоким коэффициентом неустойчивости доминирующей частоты, обуславливая нарушение сократительной и, вероятно, эвакуаторной функций желудка.

Кроме того, немаловажные данные получены при рН-метрии. Так, у пациентов с абнормальной ЭГГ зарегистрировано достоверное преобладание количества рефлюксных эпизодов в течение суток, индекса повреждения, что позволяет считать желудочные дисритмии дополнительным патогенетическим фактором развития ГЭРБ, приводящим к увеличению количества рефлюксных эпизодов, тем самым, усиливая повреждающее действие рефлюксата на слизистую пищевода.

Это предположение подтверждается данными и других исследователей [8].

После 4-недельного курса лечения прокинетиками и ингибиторами протонной помпы (ИПП) отмечена положительная динамика в показателях, регистрируемых при внутрипищеводной рН-метрии и ЭГГ. На фоне терапии мотилиумом в дозе 40 мг/сут в течение 4 недель отмечалась нормализация и стабилизация ритма медленных волн желудка, что проявлялось достоверным повышением процента нормоволн и снижением DFIC на ЭГГ. У всех пациентов, получавших комбинированную терапию, наблюдалось статистически значимое снижение количества эпизодов кислотного рефлюкса, процента времени с рН < 4,0 и индекса DeMeester.  

Вывод

Наше исследование указывает на ранее малоизвестные факты высокой распространенности моторных нарушений желудка у больных ГЭРБ. Желудочные дисритмии могут быть важным фактором патогенеза ГЭРБ. Назначение прокинетиков в комбинации с ИПП способствует восстановлению нормальной миоэлектрической активности желудка и нормализации показателей рН-метрии.

Литература

1.   Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. № 2. С. 6-11.

2.   Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия, профилактика // Фарматека.

2003. № 7. С. 1-9.

3.   Fisher R.S., Ogorek С.Р. Management of gastroesophageal reflux disease. Part one: patogenesis, symptoms and diagnosis//Pract. Gastroenterol. 1994. Vol. 18(9). P. 21-26.

4.   Scarpignato С. Gastric emptying in gastroesophageal reflux disease and other functional esophageal disorders // Front. Gastrointest Res. 1994. Vol. 22. P. 223-259.

5.   McCallum R.W. Gastric emptying in gastroesophageal reflux and the therapeutic role of prokinetic agents // Gastroenterol. Clin. North. Am. 1990. Vol. 19. P. 551-564.

6.   Sarna S.K. Myoelectrical and contractile activities of the gastrointestinal tract / Schuster M.M., Crowell M.D. et al. (eds). // Schuster atlas of gastrointestinal motility in health and disease. Hamilton; London, 2002.

7.   Sanders KM. A case for interstitial cells of Cajal as pacemakers and mediators of neural transmission in the gastrointestinal tract // Gastroenterology. 1996. Vol. 111. P. 492-515.

8.   Abell T.L., Malagelada J.R. Glucagon-evoked gastric dysrhythmias in humans shown by an improved electrogastrographic technique // Gastroenterology. 1985. Vol. 88. P. 1932- 1940.

9.   Chen J., Richards R.D., McCallum R. W. The cutaneous electrogastrogram reveals important information about gastric motility// Gastroenterology. 1990. Vol. 99. A1208.

10. Chen J.D.Z., Schirmer B.D., McCallum R. W. Serosal and cutaneous recordings of gastric myoelectrical activity in patients with gastroparesis // Am. J. Physiol. 266 (Gastrointest. Liver Physiol. 29). 1994. P. 90-98.

11. Pezzolla F. et al. Electrical activity recorded from abdominal surface after gastrectomy or colectomy in humans // Gastroenterology. 1989. Vol. 97. P. 313-320.

12. Koch K.L., Stem R.M., Stewart W.R. et al. Gastric emptying and gastric myoelectrical activity in patients with symptomatic diabetic gastroparesis: effect of long-term domperidone treatment//Am. J. Gastroenterol. 1989. Vol. 84. P. 1069-1075.

13.Koch K.L., Sung-Pyo Hong, Lihua Xu. Reproducibility of gastric myoelectrical activity and the water load test in patients with dysmotility-like dyspepsia symptoms and in control subjects//J. Clin. Gastroenterol. 2000. Vol. 31(2). P. 125-129.

14. Walsh J.W., Hasler W.L., Nugent C.E. Progesterone and estrogen are potential mediators of gastric slow wave dysrhythmias in nausea of pregnancy // Am. J. Physiol. 1996. Vol. 270. P. 506-514.

15. Stendal С Electrogastrography / Stendal C. (eds) // Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing. Medtronic Gastrointestinal. 1997. P. 202-207.

16.Кубышкин В.А., Кореняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, консервативное и оперативное лечение. М., 1999. С. 45-63.

17. Cucchiara S. et al. Gastric electrical dysrhythmias and delayed gastric emptying in gastroesophageal reflux disease // Am. J. Gastroenterol. 1997. Vol. 92(7). P. 1077-1078.

18. Leahy A. et al. Gastric dysrhythmias occur in gastroesophageal reflux disease complicated by food regurgitation but not in uncomplicated reflux // Gut. 2001. Vol. 48. P. 212- 215.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru