Лечение и профилактика гриппа

Л.В. Колобухина

Несмотря на определенные достижения в области фармакотерапии гриппа последних лет и создание эффективных противовирусных препаратов, в большинстве случаев больные используют симптоматические средства. Однако зачастую грипп имеет серьезный прогноз – до сих пор остается высокой летальность от гриппа и его осложнений среди лиц старше 65 лет.

Обусловленное вирусом гриппа снижение иммунологической резистентности, подавление функциональной активности иммунной системы приводит к обострению хронической патологии, к возникновению вторичных бактериальных осложнений (пневмония, пиелонефрит и др.). Между тем в последнее время по гриппу сложилась уникальная эпидемическая ситуация, суть которой заключается в многолетнем (с 1968 г.) присутствии в человеческой популяции вируса гриппа А (Н3N2). Изучение антигенных свойств эпидемических штаммов последних лет показало, что в молекуле гемагглютинина идет постоянный антигенный «дрейф», не выводящий вирус за пределы подтипа [1]. Уникальная изменчивость антигенной структуры вирусов гриппа является основной причиной непредсказуемости и неуправляемости эпидемий. Распространение в странах Азии эпизоотий, обусловленных вирусом Н5N1, случаи заражения людей, тяжелое течение болезни с высокой летальностью, данные об инфицировании работников птицеферм и членов их семей вирусом гриппа птиц А (Н7N7) в Нидерландах могут свидетельствовать о том, что существует реальная опасность возникновения вирусов–реасортантов с полной заменой гемагглютинина и нейраминидазы – и мир может оказаться на пороге новой пандемии гриппа [2].

В связи с этим лечение гриппа является чрезвычайно важной задачей здравоохранения. Все препараты, имеющиеся в арсенале средств борьбы с гриппом, могут быть разделены на 4 группы: этиотропные средства (химиопрепараты); интерфероны и их индукторы, оказывающие комбинированное действие (противовирусное и иммуномодулирующее); патогенетические и симптоматические средства.

Среди химиопрепаратов в течение последних 20 лет лидировал римантадин , поскольку подавлял репродукцию всех штаммов вируса гриппа А, циркулирующих в эти годы. К существенным недостаткам препарата относится узкий спектр его действия и быстрое формирование резистентных штаммов. Римантадин эффективен при раннем его применении, т.к. препятствует слиянию оболочки вируса с мембранами эндосом, нарушая тем самым передачу генетического материала в цитоплазму клетки. Высокоэффективен как профилактическое средство в очаге инфекции – индекс защищенности 80% [3].

Назначают для лечения в 1–й день – по 100 мг 3 раза в сутки, во 2–й и 3–й день – по 100 мг 2 раза, в 4–й день – 100 мг 1 раз. Для профилактики – 50 мг 1 раз в сутки в течение 7–10 дней.

Дейтифорин – синтетический препарат из класса бициклотенов, активен в отношении гриппа, вызванного вирусом А. В качестве лечебного и профилактического средства при гриппе А и В применяется адапромин – по 0,2 г 1 раз в день в течение 4 дней, для экстренной профилактики в очаге по 0,1 г 1 раз в день в течение 5–10 дней. Из других противовирусных препаратов следует упомянуть арбидол , который, кроме противовирусной активности, оказывает интерферониндуцирующий и иммуномодулирующий эффект. Назначается по 0,2 г 3 раза в день в течение 3 дней; с целью профилактики – 0,2 г ежедневно в течение 12 дней. К этиотропным препаратам нового поколения относятся ингибиторы нейраминидазы – занамивир и озельтамивир , которые высокоэффективны как при гриппе А, так и В. В основе механизма действия лежит подавление нейраминидазы вируса гриппа и блокирование выхода новых вирусных частиц из инфицированных клеток.

Занамивир используется только при интраназальном или ингаляционном введении, так как вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно–кишечного тракта.

Мультицентровые клинические исследования показали, что при назначении озельтамивира в дозе 75 мг 2 раза в сутки (пациентам старше 12 лет) в течение 5 дней сокращалась длительность заболевания, уменьшалась интоксикация и частота вторичных осложнений [4]. Вирусиндуцированное угнетение иммунитета при гриппе и других ОРВЗ позволяет отнести их к числу тех заболеваний, когда применение иммунотропных лекарственных средств становится определяющим. Препараты интерферона (ИФН) и его индукторы – это новый класс эффективных препаратов, применение которых патогенетически обосновано при острых респираторных заболеваниях. Комплекс рекомбинантного ?–интерферона – 2b и препаратов антиоксидантного действия – ?–токоферола ацетата и аскорбиновой кислоты выпускается в виде ректальных свечей и мази. При гриппе рекомендуется применять с первых суток болезни свечи по 500 000 МЕ два раза в сутки (через 12 ч) в течение пяти дней. Мазь, содержащая в 1 г 40 тыс. МЕ ИФН, с лечебной целью при первых признаках заболевания назначается интраназально 3–4 раза в день в течение 5 дней, в целях профилактики – утром и вечером в течение опасного периода в очаге инфекции. Комбинированный препарат рекомбинантного альфа ИФН ?–2, поливинилпирромедона, полиэтиленоксида и трилона Б с активностью 10 000 МЕ в 1 мл вводится интраназально, что обеспечивает контакт со слизистой оболочкой носа, действуя в области входных ворот инфекции. Применяется как с лечебной, так и с профилактической целью. Взрослым по 3 капли в каждый носовой ход через 3–4 часа; для экстренной профилактики – по 3 капли 2 раза в день на протяжении контакта с больным.

Терапевтическое и профилактическое действие при гриппе оказывают индукторы интерферона: амиксин, кагоцел, циклоферон. Последний обладает выраженным иммунокорригирующим и антивирусным действием, применяется при многих инфекционных заболеваниях. При неосложненном гриппе циклоферон применяется в таблетированной форме по 2–4 таблетки 1 раз в день в 1, 2, 4, 6 и 8–й дни болезни.

При тяжелом и осложненном течении гриппа циклоферон включают в комплексную терапию в инъекционной форме (12,5%). К высокоэффективным индукторам интерферона природного происхождения относится ридостин. Наряду с антивирусным действием препарат стимулирует Т–клеточное и гуморальное звено иммунитета, усиливает активность макрофагов и нейтрофилов. Рекомендуется при тяжелых и осложненных формах гриппа в дозе 8 мл внутримышечно, два введения через 48 часов. Гипорамин – отечественный противовирусный растительный препарат, обладающий интерферониндуцирующим, иммуномодулирующим и антимикробным действием. Рекомендуется при гриппе в таблетках 0,02 г сублингвально 4–6 раз в день в течение 5 дней. Вирусы гриппа, равно как и другие респираторные вирусы, оказывают повреждающее действие на эпителиальные клетки слизистой оболочки дыхательных путей. В результате нарушается ее барьерная функция. Метаплазия цилиндрического эпителия вовлекает в патологический процесс подслизистый слой и, с одной стороны, открывает путь для суперинфицирования бактериальными патогенами на фоне острой вирусной инфекции или активизации бактериальной аутофлоры, а с другой – усугубляет нарушения неспецифической защиты, главная роль в которой принадлежит иммунным механизмам. Исходя из этого патогенетически обоснованным является применение в комплексном лечении гриппа и других респираторных заболеваний бактериальных иммунокорректоров местного действия.

Сочетанное применение препаратов этиотропного и иммунокоррегирующего действия в ранние сроки болезни (до 48 часов от появления первых симптомов) позволяет получить максимальный клинический эффект при лечении гриппа.

Патогенетическая терапия направлена на борьбу с интоксикацией, сосудистыми и циркуляторными нарушениями, лежащими в основе патогенеза гриппа. Для нормализации функционально–метаболических нарушений в комплексную терапию тяжелого и осложненного гриппа включаются средства с антипротеазной и антиоксидантной активностью.

Введение апротинина (10 000–20 000 ЕД внутривенно, капельно) приводит к уменьшению активности калликреин–кининовой системы, активации фибринолитической и угнетению свертывания крови [5]. Проводя инфузионную терапию, необходимо помнить, что большой объем вводимой жидкости способствует развитию отека легких и отека мозга, что значительно ухудшает состояние больных. Вводится противогриппозный иммуноглобулин по 5 мл внутримышечно в течение трех дней или нормальный человеческий иммуноглобулин по 25–50 мл внутривенно капельно. С целью уменьшения проницаемости сосудистой стенки назначают рутин, аскорбиновую кислоту, препараты кальция в средних терапевтических дозах. Жаропонижающая терапия показана только при гипертермии, главным образом у детей. Стремиться снижать температуру нецелесообразно, так как высокая температура губительна для вируса. Антибактериальные препараты в первые 3–5 дней болезни не назначают. Исключение составляют лица с сопутствующими хроническими заболеваниями органов дыхания, сахарным диабетом, которым рекомендуются антибиотики широкого спектра действия в средних терапевтических дозах в течение 5–7 дней.

Немаловажное значение имеет симптоматическая терапия гриппа. В результате заболевания возникает типичный клинический симптомокомплекс: сочетание местных (кашель, заложенность носа, першение в горле, боли за грудиной) и общетоксических симптомов в виде лихорадки с ознобом, общей слабости, адинамии, головных болей, миалгий и артралгий, болей в глазных яблоках, которые трудно переносятся пациентом и требуют лечения. Многообразие симптомов обусловливает целесообразность использования в терапии гриппа и других ОРЗ комплексных многокомпонентных препаратов, обеспечивающих усиление фармакологического эффекта за счет одномоментного приема различных по механизму действия, но взаимодополняющих ингредиентов в оптимальном соотношении доз с учетом совместимости и синергичности их действия. Именно такие препараты в настоящее время рассматриваются, как средства первой линии патогенетической и симптоматической терапии гриппа и ОРЗ. Предпочтительны комбинации ацетаминофена с фенилэфрином и кофеином (например, препарат Ринза ). Ацетаминофен оказывает анальгезирующее и жаропонижающее действие; кофеин усиливает аналгезирующее действие ацетаминофена и улучшает венозный отток; ?1–адреномиметик фенилэфрин оказывает сосудосуживающее действие, уменьшает отек и гиперемию слизистых оболочек верхних отделов дыхательных путей; блокатор гистаминовых H1–рецепторов хлорфенамин оказывает противоаллергическое действие, уменьшает проницаемость сосудов слизистой оболочки. Взрослым Ринзу назначают по 1 таблетке 3 раза в сутки.

Литература

1. Слепушкин А.Н., Иванова В.Т., Бурцева Е.И. и др. Характеристика эпидемических штаммов вируса гриппа А (Н3N2) 1997 – 1999 г.г. изоляции. Вирус А / Москва 110/99 – кандидат в вакцинные штаммы // Вопросы вирусологии – 2000 – №4 – с. 22–24.
2. Львов Д.К. Новые и вновь возникающие вирусные инфекции // Вопросы вирусологии – 2000 – №4 – с. 4–7.
3. Смагулова Е.Г. Изучение терапевтической и профилактической эффективности ремантадина при гриппе в неместных очагах // Автореф. дисс. канд. – 1979 – Москва.
4. John J Treanor, MD, F.G. Hayden, MD, D.S. Vrooman, MD at all. Efficacy and Safety of the Oral neuraminidase Ihibitor Oseltamivir in Theating Acute Influenza // JAMA, February 23, 2000 – vol 283 №8. p. 1016 – 1024.
5. Исаков В.А. Тяжелые формы гриппа (клиника и система этапного лечения) // Автореф. дисс. докт. – Санкт– Петербург, 1996г.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.