Морфофункциональная оценка двенадцатиперстной кишки у больных с функциональной диспепсией
И.М. Картавенко, Т.Л. Лапина, М.Ю. Коньков, О.А. Склянская, Н.Б. Копривица, В.Т. Ивашкин
Цель исследования. Оценить морфофункциональное состояние двенадцатиперстной кишки (ДПК) у лиц с различными вариантами функциональной диспепсии.
Материал и методы. Обследованы 50 больных с диагнозом синдром функциональной диспепсии (СФД), установленным на основании Римских критериев II, 15 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) и 15 человек без гастроэнтерологических жалоб (контрольная группа). Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки (тело и антральный отдел желудка, луковица и залуковичный отдел ДПК) и морфологическим исследованием была выполнена всем больным. Для диагностики H. pylori применяли быстрый уреазный тест и гистологический метод. Проведена 3-часовая рН-метрия с установлением измерительных электродов в ДПК, антральном отделе и теле желудка.
Результаты. При язвенноподобном варианте СФД показатели рН оказались достоверно низкими и были схожи с таковыми у больных ЯБДПК: средний рН тела желудка составил 1,448±0,237, субкомпенсация ощелачивания выявлена у 60%, снижение ощелачивающей функции антрального отдела при стимуляции секреции – у 40%, средний рН ДПК составил 6,2±0,5, пики закисления ДПК (рН<3,0) выявлены у 40% пациентов. Наоборот, при дискинетическом варианте статистически достоверными оказались при сравнении с ЯБДПК, язвенноподобным вариантом и даже контрольной группой более высокие значения рН (средний рН тела желудка 4,504±1,872, максимальный – 6,0±1,756, удлинение времени рН>4 до 53%, пики закисления ДПК выявлены у 20%). Дуоденит диагностирован у большинства больных с СФД. H. pylori обнаруживался достоверно чаще при язвенноподобном варианте СФД (в луковице ДПК – у 48% больных, в залуковичном отделе – у 24%), у четверти из них имелась желудочная метаплазия. Кишечная метаплазия выявлена только у пациентов с дискинетическим вариантом СФД (20% случаев – разница с язвеннодпобным вариантом достоверна) и ЯБДПК (20%).
Выводы. Синдром функциональной диспепсии отличается существенной гетерогенностью. Можно выделить подгруппу больных с функциональной диспепсией с достоверно низкими показателями интрагастрального и интрадуоденального рН, близкими к таковым при ЯБДПК, ведущим клиническим симптомом у которых является эпигастральная боль. Особенностью морфологического строения ДПК в данной подгруппе больных с язвенноподобным вариантом СФД оказывается более частое обнаружение желудочной метаплазии в ответ на избыточное закисление ДПК. Другая дифференцируемая подгруппа отличается достоверно высокими показателями интрагастрального и интрадуоденального рН вследствие дуоденогастрального рефлюкса, клинически она характеризуется дискомфортом в эпигастрии, а морфологически – более частым обнаружением кишечной метаплазии.
Ключевые слова:
Функциональная диспепсия, ацидификация двенадцатиперстной кишки, кишечная и желудочная метаплазия, H. pylori.
Патогенез функциональной диспепсии (ФД) до конца не раскрыт. Предполагается, что в основе формирования этого широко распространенного заболевания лежат разные механизмы, что обусловливает гетерогенность синдрома ФД и особенности его различных клинических вариантов [6, 15]. В качестве значимых патофизиологических расстройств называют отсроченное опорожнение желудка, его гиперчувствительность к растяжению, нарушенную аккомодацию к приему пищи, измененную моторику двенадцатиперстной кишки (ДПК) и тощей кишки, особенности функционирования центральной нервной системы [7, 11]. Связь ФД и инфекции H. pylori неоднозначна. С одной стороны, H. pylori-позитивные и H. pylori-негативные случаи ФД не отличаются по выраженности симптомов и некоторым физиологическим характеристикам (например, моторика желудка, гиперчувствительность). С другой стороны, сложное влияние H. pylori на кислотную продукцию может быть значимым для генеза диспепсии. У небольшой части больных ФД успешная эрадикационная терапия, которая в том числе сопровождается обратным развитием воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, приводит к исчезновению симптомов [15].
Морфофункциональное состояние ДПК при ФД изучено недостаточно. В частности, не ясно, как часто при ФД имеет место воспаление ДПК и каковы характеристики дуоденита. Возможная связь дуоденита с инфекцией H. pylori вследствие колонизации этой бактерией очагов желудочной метаплазии ДПК признана одним из решающих событий в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), но при ФД эти взаимоотношения не изучены. Описанию дуоденита у пациентов с диспептическими жалобами посвящены единичные работы, выполненные более 20 лет назад [8, 12].
Предполагается, что характеристики интрагастрального рН не имеют корреляций с симптомами ФД, однако оказалось, что ацидификация ДПК непосредственно связана и с диспептическими жалобами, и с их патогенезом. Установлено, что инфузия соляной кислоты в ДПК может провоцировать тошноту. При ФД в некоторых подгруппах больных продемонстрированы «закисление» ДПК, снижение дуоденального клиренса экзогенной кислоты, нарушение двигательного ответа ДПК на попадание кислоты и гиперчувствительность ДПК в ответ на кислоту [9, 10, 13].
В.Т. Ивашкин, используя метод радиотелеметрического определения рН, еще в 1970–1971 гг. доказал, что нарушение механизмов, регулирующих рН в ДПК, сочетается с морфологическими изменениями в ее слизистой оболочке. Максимально выражены колебания рН («закисление») и гистологические симптомы (хронический дуоденит с атрофией и нарушением регенерации эпителия) при дуоденальной язве. Но уже тогда удалось выделить разные подгруппы больных внутри группы пациентов с функциональными расстройствами желудка, у которых определенный тип колебаний рН ДПК сочетался с особенностями клиники [1, 2]. Настоящая работа была спланирована как продолжение данных исследований, опирающееся на современные «идеологические» основы гастроэнтерологии (патогенетическая роль H. pylori, критерии ФД и др.) и методическое обеспечение.
Целью исследования было оценить морфофункциональное состояние двенадцатиперстной кишки у лиц с различными вариантами функциональной диспепсии.
Обследованы 50 больных с диагнозом синдром функциональной диспепсии (СФД), 15 больных ЯБДПК и 15 человек без гастроэнтерологических жалоб (контрольная группа). Варианты СФД определяли в соответствии с Римскими критериями II [16]. В зависимости от преобладающих проявлений болезни выделяли язвенноподобный (наиболее беспокоящий симптом – боль в эпигастральной области) или дискинетический (наиболее беспокоящий симптом – дискомфорт в эпигастральной области) варианты диспепсии. Вариант неспецифической диспепсии, при котором симптомы четко не могут быть классифицированы, не встретился нам при отборе больных. К группе пациентов с язвенноподобным вариантом СФД (ЯВ СФД) было отнесено 25 обследованных (14 женщин и 11 мужчин; средний возраст 25,6±6,5 года), с дискинетическим вариантом СФД (ДВ СФД) – 25 человек (19 женщин и 6 мужчин; средний возраст 32,8±7,4 года). 15 пациентов (8 женщин и 7 мужчин; средний возраст 35,0±13,2 года) страдали ЯБДПК. У всех больных язва локализовалась в луковице ДПК. К контрольной группе отнесено 15 человек без гастроэнтерологических жалоб (6 женщин и 9 мужчин; средний возраст 20,3±2,4 года).
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки из средней трети тела и антрального отдела желудка (АОЖ) в пределах 5 см от привратника по большой кривизне, из луковицы и залуковичного отдела ДПК была выполнена всем больным. Быстрый уреазный тест для диагностики H. pylori (PLIVA-Lachema Diagnostika, Чехия) проводили с биоптатом, полученным из слизистой оболочки АОЖ. Другой биоптат из этого отдела и остальные биопсийные фрагменты направляли на морфологическое исследование со стандартной подготовкой гистологических срезов. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, для выявления метаплазии проводили ШИК-реакцию, для определения H. pylori окрашивали по Гимзе. Характер изменений слизистой оболочки желудка оценивали по «Сиднейской системе» (Хьюстон, 1994 г.), которая описывает топографию, выраженность воспаления, активность гастрита, наличие атрофии и кишечной метаплазии, а также наличие H.
Методика 3-часовой рН-метрии была модифицирована нами для выполнения цели настоящего исследования. При проведении рН-метрии необходимо было установить измерительные электроды в ДПК, антральном отделе и теле желудка. Совместно с научно-производственным предприятием «Исток-система» (г. Фрязино, Московская область) нами предложен способ такого измерения, когда к стандартному пероральному 3-электродному зонду присоединяется металлическая олива длиной 6 мм, которая позволяет провести конец зонда за луковицу ДПК с первого раза и максимально комфортно для пациента (патент РФ на полезную модель [3]). В процессе исследования определяли минимальные, максимальные и средние значения базального рН, затем проводили пробу со стимуляцией секреции янтарной кислотой в дозе 0,1 г. Кислотообразующую функцию желудка оценивали по критериям, предложенным Е.Ю. Линаром и Ю.Я. Леем (1987). О степени закисления содержимого ДПК судили по времени исследования, в течение которого в ее просвете регистрируются значения рН<3,0. Падения значений ниже 3,0 трактуются как "пик закисления".
Для обработки данных на персональном компьютере использовали пакет прикладных программ «SPSS 13.0 for Windows». Полученные результаты подчинялись нормальному распределению, что позволяло применить t-тест. Статистическую обработку данных осуществляли с использованием критерия Пирсона для таблиц сопряженности и критерия знаков. Различия считались достоверными при значениях р<0,05. Проведен корреляционный и дисперсионный анализ ANOVA изучаемых признаков.
Исследование одобрено этическим комитетом ММА им. И.М. Сеченова (протокол № 1/06 заседания от 20.04.2006 г.).
Результаты исследованияРезультаты 3-часового мониторирования рН
Средние значения рН тела желудка были наибольшими (4,504±1,872) у пациентов с дискинетическим вариантом СФД, а в контрольной группе (1,647±0,151) занимали промежуточное положение между значениями рН у пациентов с дискинетическим вариантом СФД (4,504±1,872), ЯБДПК (1,413±0,092) и язвенноподобным вариантом СФД (1,448±0,237) – рис. 1.
Группа пациентов с ДВ СФД характеризовалась также наиболее высокими показателями максимального рН в теле желудка (6,0±1,756), в 1 1/2 раза превышающими средние значения максимального рН у пациентов с ЯВ СФД и в 2 раза – у пациентов с ЯБДПК, различия были статистически достоверными (p<0,0001).
После стимуляции секреции янтарной кислотой рН тела желудка у больных с дискинетическим вариантом СФД оставался достоверно выше, чем в других группах. Наименьшие показатели минимального рН тела желудка выявлены у пациентов с язвенноподобным вариантом (1,124±0,136) и ЯБДПК (1,113±0,092), причем статистически достоверных различий между этими группами не отмечалось. Согласуется с другими показателями рН-метрии и удлинение времени, в течение которого у обследуемых с ДВ СФД наблюдается рН тела желудка более 4,0 (53±41%). Интересно, что у 7 (28%) из 25 больных с указанным вариантом СФД стойкое повышение рН более 4,0 регистрировалось практически на протяжении всего времени исследования.
Наиболее высокие минимальные значения базального уровня рН АОЖ обнаруживались уздоровых добровольцев (3,2±0,8) и больных с ДВ СФД (2,9±1,2), самые низкие – у пациентов с ЯБДПК, различия при этом были высокодостоверны. Показатели минимальных значений рН АОЖ статистически достоверно не различались уобследуемых с ЯБДПК и ЯВ СФД.
Максимальные значения базального уровня рН АОЖ также оказались наиболее высокими у больных с ДВ СФД (6,79±1,2).
Оценка ощелачивающей функции АОЖ продемонстрировала наиболее значительные нарушения у больных ЯБДПК, 86,7% которых имели субкомпенсированную ощелачивающую функцию, а 13,3% – декомпенсированную. В этой группе отсутствовали пациенты с нормальной компенсацией ощелачивания АОЖ. По масштабу выявленных нарушений к группе с ЯБДПК приближаются больные с ЯВ СФД, для которых наиболее характерны субкомпенсация ощелачивания при оценке базального уровня (60%) и снижение ощелачивающей функции при стимуляции секреции (40%). Пациенты в группе ДВ СФД характеризуются наименьшим уровнем расстройства указанной функции, кроме того, в этой группе не обнаружено ни одного пациента с декомпенсацией ощелачивания АОЖ.
У больных с ДВ СФД даже минимальный показатель рН ДПК не опускался ниже 5,9±0,5 на протяжении всего исследования, что более чем в 2 раза превышало минимальные значения рН в группе пациентов с ЯВ СФД и ЯБДПК (p<0,0001). Испытуемые в контрольной группе заняли промежуточное положение между последними двумя группами по показателю минимального базального уровня рН (4,2±0,6; значения, соответствующие норме). Показатель максимального рН, регистрируемого в ДПК, оказался наиболее низким у больных ЯБДПК (7,0±0,18) и статистически достоверно различался с максимальным рН ДПК, выявленным у пациентов с ЯВ СФД (7,6±0,07; p<0,001), ДВ СФД (7,7±0,07; p<0,001) и лиц контрольной группы (7,6±0,09; р<0,01). Наименьшие значения среднего рН ДПК отмечались у больных ЯБДПК (5,6±0,5), они статистически достоверно отличались от аналогичного показателя у пациентов с ЯВ СФД (6,2±0,5; p<0,001), дискинетическим вариантом СФД (6,3±0,6; p<0,0005) и обследуемых контрольной группы (6,2±0,5; p<0,005) – табл.
После стимуляции секреции уровень рН снижался во всех группах пациентов, при этом минимальный стимулированный уровень рН также отмечен в группе пациентов с ЯБДПК (4,9±0,3; р<0,00001 при сравнении со всеми группами).
Для обнаружения и описания пиков избыточного закисления среды ДПК анализировали базальный уровень рН в ДПК менее 3,0 (рис.3).
У 93% включенных в исследование пациентов с ЯБДПК рН в ДПК опускался ниже 3,0, что достоверно (р<0,0005) отличалось от такового в группах с ЯВ и ДВ СФД (40 и 20% соответственно). У испытуемых в контрольной группе столь значительных пиков закисления среды ДПК практически не отмечалось.
При регистрации внутрижелудочного рН ниже 3,0 отсутствие пиков закисления в ДПК, свидетельствующее о задержке эвакуации содержимого из желудка (рис. 4), статистически достоверно (р<0,00001) чаще выявлялось у пациентов с ЯБДПК (86,7%).
За ними следовали больные с ЯВ и ДВ СФД (48 и 16%). В контрольной группе, по данным рН-метрии, задержки эвакуации желудочного содержимого не наблюдалось. Различия между всеми группами пациентов были статистически достоверными. Обобщенные заключения по рН-метрии ДПК суммированы в табл. 2.
По результатам комплексной диагностики все больные ЯБДПК были инфицированы H. pylori, а среди обследованных с СФД и лиц контрольной группы встретились единичные случаи, когда не удалось установить наличие бактерии: в группе с ЯВ СФД было 3 H.pylori-негативных пациента, в группе с ДВ СФД – 5, в контрольной группе– 4.
Наибольшее число больных с нейтрофильной и лимфоплазмоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, в том числе выраженной и умеренной степени, наблюдалось при ЯБДПК. Характеристика воспалительного инфильтрата указанной локализации при различных клинических вариантах СФД и в контрольной группе была обычной для геликобактерного гастрита у H.pylori-позитивных пациентов.
Атрофия слизистой оболочки тела желудка (слабо и умеренно выраженная) достоверно чаще (р<0,0001) обнаруживалась при ЯБДПК (40 и33,3% соответственно) в сравнении с группой ЯВ СФД (4%) и группой контроля (0%). Больные с ДВ СФД по данному показателю заняли промежуточное положение, при этом частота выявления атрофии у них (16%) достоверно различалась с таковой в группе ЯБДПК. Следует подчеркнуть, что ни у одного из обследованных не была зарегистрирована максимальная выраженность атрофии тела желудка. Интерпретируя морфологическое заключение в свете полученных данных рН-метрии, следует сделать вывод о начальных проявлениях атрофии, которые еще не сказались на кислотной продукции, что особенно очевидно в группе ЯБДПК с максимально «кислыми» значениями рН тела желудка. Частота атрофии слизистой оболочки АОЖ также была наиболее высокой у пациентов с ЯБДПК, среди которых более чем у 90% она была слабой или умеренной выраженности. Атрофия слизистой оболочки АОЖ, как правило, обусловлена именно геликобактерным гастритом, а инфекция H. pylori найдена нами при ЯБДПК в 100% случаев.
Показатели обнаружения очагов кишечной метаплазии представлены на рис 5, на котором видно, что последняя выявлялась у пациентов с ДВ СФД и ЯБДПК (по 20%).
Статистический анализ продемонстрировал достижение уровня достоверности различий при сравнении с группой ЯВ СФД. При сопоставлении с другими группами имелась тенденция к достижению указанного уровня ввиду меньшего количества включенных в них пациентов (n=15). Кишечная метаплазия, кроме того, выявлена у 20% больных ЯБДПК, при сравнении с группой ЯВ СФД также отмечен уровень статистической достоверности (р=0,009).
Активность воспалительного процесса в луковице ДПК, как и следовало ожидать, была наибольшей у пациентов с ЯБДПК. В этой группе у 53% обследованных отмечалась слабая (1-я) степень активности, у 47% – умеренная (2-я), что достоверно отличалось от частоты обнаружения активного воспаления в других группах.
Колонизация H. pylori луковицы ДПК во всех изучаемых группах, кроме ЯБДПК, представляет малораспространенное явление, а высокая степень колонизации – еще более редкое (табл. 3).
Важно отметить, что инфекция обнаружена и при ЯВ СФД. В залуковичном отделе обсемененность H. pylori встречалась еще реже и была выражена меньше, чем в луковице. Максимально выраженная колонизация (3-я степень) не выявлена ни в одном случае. У больных в группе ДВ СФД микроорганизмы в залуковичном отделе ДПК не обнаружены, как и в контрольной группе. В то же время у 24% пациентов с ЯВ СФД наблюдалась слабая колонизация залуковичного отдела. При изучении биоптатов больных ЯБДПК, полученных из участков слизистой оболочки кишки, расположенных за луковицей, отмечалась заметно меньшая выраженность колонизации микроорганизмами: в 67% она характеризовалась как слабая (1-я степень), в 33% – как умеренная (2-я степень).
При морфологическом исследовании слизистой оболочки ДПК особое внимание уделяли наличию в ней фокусов желудочной метаплазии (рис. 6). Частота их обнаружения представлена на рис. 7.
Выявленная у 100% больных ЯБДПК желудочная метаплазия служит хорошо изученным феноменом. Вместе с тем желудочная метаплазия статистически достоверно чаще (р<0,01) обнаруживалась у пациентов с ЯВ СФД (20%) в сравнении с ДВ СФД, что, по всей видимости, можно расценить как особенность данной группы обследованных.
Обсуждение результатов исследованияСопоставление данных рН-метрии с морфологическими особенностями гастродуоденальной слизистой оболочки позволяет сделать ряд заключений о связи морфофункционального состояния ДПК с клиническими проявлениями и патогенезом ФД.
Удалось подтвердить ранее полученные данные В.Т. Ивашкина [1, 2] о том, что особенности рН ДПК сочетаются с морфологическими изменениями гастродуоденальной зоны, причем это взаимное влияние прослеживается не только при ЯБДПК, но и при ФД. Было показано, что больные с разными клиническими вариантами ФД, выделенными по ведущему симптому, отличаются по рН-метрическим характеристикам. При язвенноподобном варианте показатели рН оказались достоверно сдвинуты в «кислую» сторону и были схожи с таковыми при ЯБДПК. Так, средний рН тела желудка составил 1,448±0,237, наименьшие показатели минимального рН тела желудка – 1,124±0,136 (статистически достоверных различий с группой ЯБДПК не было). При оценке рН АОЖ при язвенноподобном варианте субкомпенсация ощелачивания выявлена у 60% пациентов, снижение ощелачивающей функции АОЖ при стимуляции секреции – у 40%. Данное наблюдение позволяет говорить о том, что у части больных с весьма гетерогенным синдромом диспепсии высокая кислотная продукция, нарушение ощелачивания в антральном отделе могут участвовать в генезе основного симптома – эпигастральной боли.
Наоборот, при дискинетическом варианте в сравнении с ЯБДПК, язвенноподобным вариантом и даже контрольной группой статистически достоверными оказались более высокие значения рН. Средний рН тела желудка составил 4,504±1,872, показатели максимального рН тела желудка достигли 6,0±1,756, что в 1 1/2 раза превысило средние значения максимального рН у больных с язвенноподобным вариантом и в 2раза– у пациентов с ЯБДПК (p<0,0001). При дискинетическом варианте СФД зарегистрировано удлинение времени с рН>4,0 до 53%, причем у 28% больных с ФД с ведущими жалобами на дискомфорт в эпигастрии стойкое повышение рН>4,0 констатировалось практически на протяжении всего времени исследования.
Наши данные противоречат мнению о том, что показатели интрагастрального рН не оказывают существенного влияния на генез симптомов и клинические проявления ФД.
Существенные отличия при анализе рН-грамм ДПК были выявлены в зависимости от клинического варианта заболевания. Наименьшие значения среднего рН регистрировались у пациентов с ЯБДПК (5,6±0,5), они статистически достоверно отличались от среднего рН у больных с язвенноподобным вариантом СФД (6,2±0,5; p<0,01), дискинетическим вариантом (6,3±0,6; p<0,0005) и лиц контрольной группы (6,2±0,5; p<0,005). У 93% пациентов с ЯБДПК зафиксированы «пики закисления» в ДПК (рН<3,0), что достоверно отличалось от доли включенных в группы с язвенноподобным (40%) и дискинетическим (20%) вариантами СФД. Таким образом, низкие значения рН ДПК при язвенноподобном варианте СФД тяготели к показателям при ЯБДПК и существенно отличались от дискинетического варианта и контрольной группы.
Известно, что ацидификация ДПК участвует в регуляции опорожнения желудка. Чем выше в ней концентрация кислоты, тем больше замедляется опорожнение желудка, что отражает механизм защиты кишки от агрессивного воздействия [9]. Таким образом, очевидна связь между кислотностью, ацидификацией ДПК и нарушением моторики, имеющей очевидное значение в патогенезе СФД, в том числе его различных клинических вариантов [7, 10, 12]. При анализе полученных нами рН-грамм задержка эвакуации из желудка выявлена почти у половины больных с ЯВ СФД (48%), наиболее отчетливо это выражено при ЯБДПК (86,7%); в контрольной группе задержки эвакуации желудочного содержимого не наблюдалось.
При ДВ СФД данные рН-метрии можно интерпретировать как указывающие в большей мере на другой вариант нарушения моторной функции. Исходя из обычных рекомендаций по оценке рН, у 11 больных с дискинетическим вариантом (44%) тип секреции можно охарактеризовать как анацидный, а у 7 (28%) – как гипоцидный. Мы предполагаем, что рН-граммы в данной группе определяются не только спецификой желудочной секреции, но и особенностями моторики, а именно дуоденогастральным рефлюксом, существенно «защелачивающим» и тело, и антральный отдел желудка у значительной части пациентов с ведущей жалобой на дискомфорт в эпигастрии.
Складывается впечатление, что изменения рН среды желудка и ДПК при ФД приводят к морфологическим изменениям гастродуоденальной зоны.
У большинства больных с ФД выявлено хроническое воспаление ДПК – дуоденит. Умеренная степень активности воспаления в луковице констатирована у 52% пациентов с язвенноподобным вариантом и у 32% с дискинетическим вариантом СФД, в залуковичном отделе – у 40 и 24% соответственно. У всех больных язвенной болезнью диагностирован дуоденит, который характеризовался наибольшей активностью и лимфоплазмоцитарной инфильтрацией (у многих и более значительных степеней выраженности).
Воспаление, особенно высокой активности, по нашим наблюдениям ассоциировано с наличием H. pylori в ДПК только у больных язвенной болезнью. Именно у этих больных инфекция найдена не только в желудке, но и в ДПК, фокусы желудочной метаплазии также выявлены в 100% случаев. Соотношения «дуоденит–H. pylori» при ФД носят неоднозначный характер. H.pylori обнаруживался достоверно чаще при язвенноподобном варианте СФД: в луковице – у 48% больных, в залуковичном отделе – у 24%. У 20% этих больных имелись очаги желудочной метаплазии. При дискинетическом варианте неадгезивные бактерии H.pylori удалось выявить только в луковице ДПК лишь у 8% больных, желудочная метаплазия не диагностирована.
В патогенезе ЯБДПК избыточная кислотная продукция (в том числе обусловленная преимущественной колонизацией H.
По нашим данным, при ФД частота выявления желудочной метаплазии и H.pylori в ДПК не соответствовала частоте воспалительных изменений в ней. Таким образом, дуоденит при ФД не всегда был вызван H. pylori. Активность воспаления слизистой оболочки луковицы ДПК статистически достоверно коррелировала с активностью воспаления тела желудка (r=0,56; р<0,01) и выраженностью воспаления АОЖ (r=0,394; р<0,01). Полученные нами результаты совпадают с заключением P.S. Phull и соавт. [12], которые связывают дуоденит с воспалительными изменениями желудка, в том числе с активностью гастрита. Вероятно, в отсутствие H. pylori в ДПК лимфоплазмоцитарная, а возможно, и нейтрофильная инфильтрация «спускаются» в ДПК из желудка с геликобактер-ассоциированным гастритом.
Дуоденит в нашем исследовании не имел специфической связи с клиническим вариантом СФД. А вот желудочная метаплазия была определенным морфологическим симптомом именно язвенноподобного варианта, при котором она была выявлена у 5 (20%) пациентов (для сравнения желудочная метаплазия обнаружена у всех больных ЯБДПК и ни в одном случае не найдена при дискинетическом варианте или в контрольной группе). Мы не имеем достаточных оснований расценивать желудочную метаплазию при ЯВ СФД как предиктор язвообразования, а считаем ее лишь морфологическим ответом на ацидификацию ДПК при данном клиническом варианте ФД. При корреляционном анализе выявлены статистически достоверные обратные корреляционные связи между наличием желудочной метаплазии и средними значениями рН тела желудка (r=–0,44; р>0,01), а также со средними значениями рН в ДПК (r = –0,35; р>0,01).
Еще одним морфологическим признаком, который был выделен дифференцированно при разных клинических вариантах СФД, стала частота кишечной метаплазии. В нашем исследовании последняя выявлена только при дискинетическом варианте СФД (20% случаев – разница с язвенноподобным вариантом достоверна) и при ЯБДПК (20%). Кишечная метаплазия традиционно ассоциируется с атрофическим гастритом [4]. При проведении корреляционного анализа статистически достоверной зависимости между наличием кишечной метаплазии и выраженностью атрофии слизистой оболочки желудка (тела и антрального отдела) выявлено не было (r=0,115; р<0,01). Мы связываем наличие кишечной метаплазии у пациентов с ДВ СФД с интенсивным дуоденогастральным рефлюксом, который служит отражением нарушенной моторики у данной подгруппы больных.
J.M. Sobola и соавт. [14] была изучена статистическая корреляция морфологических характеристик слизистой оболочки желудка с высокой (выше нормы) концентрацией желчных кислот в желудочном содержимом (вследствие заброса из ДПК). Очень высокая достоверность ассоциации с желчным рефлюксом продемонстрирована именно для кишечной метаплазии. Авторы предложили триаду морфологических признаков, которые заставляют со значительной долей вероятности заподозрить наличие билиарного дуоденогастрального рефлюкса: отек собственной пластинки слизистой оболочки, кишечная метаплазия и несоответствие между плотностью колонизации H. pylori слизистой оболочки и степенью хронического воспаления. Ассоциация между рефлюксом и кишечной метаплазией отмечена и другими исследователями. J.M. Sobola и соавт. выдвигают гипотезу формирования фокусов кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка под воздействием желчных кислот, отличную от каскада P. Correa, скорее близкую гипотезе возникновения кишечной метаплазии в пищеводе. В изученной нами группе больных с дискинетическим вариантом СФД именно такое происхождение кишечной метаплазии кажется наиболее вероятным.
Среди больных с функциональной диспепсией и ведущей жалобой на эпигастральную боль (традиционно рассматриваемых как язвенноподобный клинический вариант синдрома функциональной диспепсии) можно выделить подгруппу с достоверно низкими показателями интрагастрального и интрадуоденального рН, близкими к таковым при ЯБДПК.
Особенностью морфологического строения двенадцатиперстной кишки в подгруппе больных с язвенноподобным вариантом СФД служит более частое обнаружение желудочной метаплазии в ответ на ее избыточное закисление.
Среди больных с функциональной диспепсией и ведущей жалобой на дискомфорт в эпигастрии (традиционно рассматриваемых как дискинетический клинический вариант СФД) можно выделить подгруппу с достоверно высокими показателями интрагастрального и интрадуоденального рН вследствие дуоденогастрального рефлюкса, позволяющими дифференцировать этих больных от пациентов с язвенноподобным вариантом диспепсии.
Особенностью морфологического строения слизистой оболочки желудка в подгруппе больных с дискинетическим вариантом СФД является более частое обнаружение кишечной метаплазии, вероятно, вызванной воздействием желчных кислот при дуоденогастральном рефлюксе.
Хронический геликобактерный гастрит не оказывает влияние на клинические варианты СФД.
У большинства больных с функциональной диспепсией имеет место хронический дуоденит. Характер воспалительного инфильтрата двенадцатиперстной кишки не влияет на клиническую картину у таких больных. Дуоденит не всегда вызван наличием в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки H. pylori и очагов желудочной метаплазии.
Список литературы:1. Ивашкин В.Т. Значение радиотелеметрического исследования интрагастрального и интрадуоденального рН для оценки эффективности действия антацидов и атропина у больных хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки: Дис.
2. Ивашкин В.Т., Успенский В.М. Некоторые функциональные и гистохимические изменения в двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни (по данным телеметрии и дуоденобиопсии) // Сов. мед. – 1970. – № 3. – С. 10–14.
3. Картавенко И.М., Яковлев Г.А., Лапина Т.Л., Ивашкин В.Т. рН-зонд. Патент РФ на полезную модель № 62331 с приоритетом от 01.12.2006.
4. Котелевец С.М. Морфофункциональные сопоставления при развитии кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2007. – Т. 17, № 2. – С. 80–83.
5. Маев И.В., Самсонов А.А. Болезни двенадцатиперстной кишки. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – С. 366–369.
6. Шептулин А.А. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении синдрома функциональной диспепсии // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2003. – Т. 13, №1. – С. 19–25.
7. Camilleri M. Functional dyspepsia: mechanisms of symptom generation and appropriate management of patients // Gastroenterol. Clin. North Am. – 2007. – Vol. 36, N 3. – P. 649–664.
8. Hasan M., Hay F., Sircus W., Ferguson A. Nature of the inflammatory cell infiltrate in duodenitis // J. Clin. Pathol. – 1983. – Vol. 36. – P. 280–288.
9. Lee K.J., Kim J.H., Cho S.W. Dyspeptic symptoms associated with hypersensitivity to gastric distension induced by duodenal acidification // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2006. – Vol. 21, N 3. – P. 515–520.
10. Lee K.J., Vos R., Janssens J., Tack J. Influence of duodenal acidification on the sensorimotor function of the proximal stomach in humans // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. – 2004. – Vol. 286. – P. 278–284.
11. Mimidis K., Tack J. Pathogenesis of dyspepsia // Dig. Dis. – 2008. – Vol. 26, N 3. – P.194–202.
12. Phull P.S., Price A.B., Stephens J. et al. Histology of chronic gastritis with and without duodenitis in patients with Helicobacter pylori infection // J. Clin. Pathol. – 1996. – Vol. 49. – P. 377–380.
13. Schwartz M.P., Samsom M., Van Berge Henegouwen G.P., Smout A.J. Effect of inhibition of gastric acid secretion on antropyloroduodenal motor activity and duodenal acid hypersensitivity in functional dyspepsia // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2001. – Vol. 15, N 12. – P. 1921–1928.
14. Sobola J.M., O’Connor H.J., Dewar E.P. et al. Bile reflux and intestinal metaplasia in gastric mucosa // J. Clin. Pathol. – 1993. – Vol. 46. – P. 235–240.
15. Tack J., Talley N.J., Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology. – 2006. – Vol. 130. – P. 1466–1479.
16. Talley N.J., Stangellini V., Heading R.C. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gut. – 1999. – Vol. 45 (suppl. 2). – P. 37–42.
17. Wright N. The epithelial changes associated with Helicobacter pylori infection: the biology of gastric and intestinal metaplasia // Helicobacter pylori. Basic mechanisms to clinical cure / Eds. R.H. Hunt, G.N.J. Tytgat. – Dordrecht: Kluwer academic publishers, 1996. – P. 185–194.
Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru
Medcentre.com.ua Медицинский информационный ресурс 
Комментарии