Ночной ''выброс'' кислоты при язвенной болезни. Особенности лечения

Ю.В. Васильев

Язвенная болезнь - хроническое гетерогенное заболевание с различными вариантами течения и прогрессирования, у части больных приводящее к появлению осложнений. Генетическая предрасположенность, нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты, а также Helicobacter pylori (HP) - три основных фактора, которые чаще всего лежат в основе возникновения и прогрессирования язвенной болезни. Однако роль HP далеко не однозначна. Патогенез

НР является условно-патогенным микроорганизмом. У многих больных имеются три указанных выше фактора, но не отмечается рецидива язвенной болезни или он возникает не всегда. Независимо от наличия или отсутствия HP необходимо еще и неспецифическое воздействие (нервное или эмоциональное перенапряжение, нарушение ритма и режима питания, труда и отдыха, изменение состояния внешней среды и т.д.) как толчок для возникновения этого заболевания или его рецидива. Однако само по себе это неспецифическое воздействие (при отсутствии указанных выше основных факторов) не может привести к развитию язвенной болезни.

HP вызывает незначительные повреждения слизистой оболочки. Основное в ульцерогенезе - это изменения сигнальных систем, обусловленные HP у большей части больных. Обычно в комплекс сигнальных систем (механизмов) включают выделяемые различными клетками эпителия цитокины, контактирующие с HP. Наибольшее значение среди таких цитокинов придается интерлейкину-8, изменяющему показатели хемотаксиса, хемокинеза, агрегации и высвобождения лизосомальных ферментов из нейтрофилов. Учитывая отсутствие HP у части больных язвенной болезнью, можно предположить, что она, попадая в организм человека и запуская определенные механизмы, приводящие к изменению сигнальных систем, может некоторое время вяло действовать, не нарушая в целом определенного биологического равновесия.

Активность сигнальных систем значительно усиливается при появлении резкого дополнительного воздействия, что возможно как при наличии, так и при исчезновении HP в этот период. Это приводит к рецидиву язвенной болезни.

Кроме язвенной болезни, ассоциируемой с HP (в зависимости от генетических особенностей популяции населения, локализации язв и возраста больных), в 8-30% случаев возможна и язвенная болезнь, неассониируемая с HP. В подобных случаях, когда не удается установить связь появления язвенной болезни с наличием HP, приемом нестероидных противовоспалительных препаратов или с другими этиологическими факторами, это заболевание рассматривается в качестве идиопатической язвенной болезни.

Клинические проявления

Основные клинические проявления язвенной болезни могут быть весьма вариабельными - это боль различной интенсивности и частоты возникновения, постоянная или периодически возникающая, или усиливающаяся, в том числе и по ночам, локализующаяся в эпигастральной и/или в пилородуоденальной области. В зависимости от времени приема пищи различают раннюю, позднюю, "голодную" боль, возникающую нередко по ночам. Появление такой боли - один из основных клинических признаков неблагоприятного течения язвенной болезни, а исчезновение ночной боли на фоне лечения - признак, свидетельствующий об улучшении состояния больных. Однако возможно и безболевое течение язвенной болезни, нередко первым признаком которого является кровотечение.

Другими, наиболее часто встречающимися симптомами язвенной болезни являются диспепсия, в частности, чувство быстрого насыщения, тяжести, переполнения, вздутия желудка, возникающее во время или непосредственно после приема пищи, отрыжка, изжога (жжение), тошнота, рвота, задержка стула, метеоризм.

Эти симптомы могут возникать и при других заболеваниях. Появление таких осложнений, как кровотечение, стеноз, пенетрация и перфорация язв, проявляется характерной клинической картиной, свойственной им.

Одними из характерных особенностей язвенной болезни, неассоциируемой с HP, в отличие от ассоциируемой с HP, являются более длительный период обострения, несмотря на проводимое лечение, а также большая вероятность появления кровотечений.

Лечение

Значительное место в лечении больных язвенной болезнью часто отводится ингибиторам протонного насоса (PPI), использование которых позволяет быстро устранять дневные изжогу (жжение) и боль в эпигастральной и/или в пилородуоденальной областях, а также за грудиной. Этот факт наряду с другими положительными достоинствами PPI учитывался при включении этих препаратов в стандарты "Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе ассоциированных с Helicobacter pylori" (Третье Московское соглашение, 2005 г.). В них для терапии язвенной болезни, ассоциируемой с HP, предложены альтернативные варианты антихеликобактерной терапии язвенной болезни первой линии, при отсутствии эрадикации HP - второй линии, в случае необходимости - и третьей линии. Эти варианты лечения больных оказались достаточно эффективными.

Однако наблюдения последних лет показали недостаточную эффективность в устранении ночной боли, связанной с ночным "выбросом" кислоты у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Под ночным "выбросом" кислоты обычно подразумевается существенное увеличение уровня выделения соляной кислоты обкладочными клетками слизистой оболочки желудка в его полость, соответствующее внутрижелудочной кислотности (рН<4 в течение одного часа и более за ночной период времени).

"Выброс" кислоты выявляется где-то между 22.00 и 6.00 часами следующих суток у больных, получающих в том числе лечение PPI в терапевтических дозах 2 раза в день. О ночном "выбросе" соляной кислоты свидетельствуют появление ночной боли и/или изжоги (жжения) в эпигастральной области и/или за грудиной, а также данные суточной рН-метрии.

Установлено, что антагонисты Н2-рецепторов быстрее и более эффективно устраняют ночные "выбросы" кислоты, чем PPI. Это связано прежде всего с тем. что главным механизмом ночной секреции кислоты является стимуляция гистамином. Выявлено также, что наиболее эффективный вариант лечения больных язвенной болезнью с ночными "выбросами" кислоты - один из PPI в стандартных дозах за 30-40 минут до завтрака и до обеда, а также ранитидин или фамотидин в зависимости от состояния больных, соответственно 150-300 мг и 20-40 мг в 20-21 час вечером. Такая медикаментозная схема терапии язвенной болезни, прежде всего двенадцатиперстной кишки, неассоциируемой с HP, с последующей антисекреторной терапией достаточно эффективна в устранении клинических проявлений и заживлении язв. Однако при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциируемой с HP, после исчезновения "ночной" боли и изжоги (жжения) целесообразно дополнительное использование в лечении больных кларитромицина и амоксициллина (соответственно по 500 мг и 1000 мг 2 раза в день) в течение 7 дней с последующим проведением антисекреторной терапии.

Длительность лечения больных определяется сроками исчезновения клинических симптомов, заживления язв и улучшением качества жизни больных. Следует заметить, что нередко врачи-эндоскописты выделяют так называемый красный рубец. После такого заключения лечение больных часто прекращается. Однако понятие "красный" рубец весьма субъективно. Исчезновение фибринозного налета на дне язвы (обычно беловато-сероватого цвета) посредством замены его молодой грануляционной тканью еще не свидетельствует о наличии постъязвенного рубца. Для формирования рубца из соединительной ткани необходимо еще около 18-21 дня. Именно поэтому, после исчезновения клинических проявлений язвенной болезни и заживления язвы, по эндоскопическим данным, для закрепления первых результатов лечения больных и для предотвращения синдрома отмены антисекреторных препаратов целесообразно продолжить лечение больных. Сначала постепенно снижая их антисекреторный эффект посредством замены PPI на антагонисты Н2-рецепторов (например, на ранитидин или фамотидин) соответственно вначале до дозы 150 мг или 20 мг один раз в день в течение 3 недель. Позднее в этих же дозах использовать эти препараты лишь в качестве терапии по "требованию" для устранения эпизодических симптомов диспепсии в течение 1-2 недель, а еще позднее использовать для этой же цели ранитидин в дозе 75 мг. Такая терапия позволит увеличить сроки ремиссии язвенной болезни и снизить вероятность появления ее рецидива.

Основные направления лечения больных язвенной болезнью:

1) воздействие на факторы агрессии и/или защиты;

2) при наличии обсемененности HP слизистой оболочки желудка - проведение эрадикации HP;

3) при "старческих" язвах, чаще локализующихся в желудке, у больных пожилого и старческого возраста целесообразно дополнительное назначение медикаментозных препаратов, улучшающих кровоснабжение, регенерацию и защитный слизистый барьер;

4) в необходимых случаях - назначение лекарственных препаратов, устраняющих диспепсические и/или выраженные психоэмоциональные симптомы;

5) коррекция медикаментозного лечения больных с учетом наличия сопутствующих заболеваний;

6) при лечении больных детей или больных старческого возраста - снижение обычных "стандартных" дозировок противоязвенных медикаментозных препаратов;

7) учет финансовых возможностей стационара и конкретных больных, если их лечение проводится в поликлинических условиях.


Школа клинициста. 21 декабря 2005г., № 35 (342), с.11

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru