Особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых

А.А. Машарова, Д.С. Бордин 

Демографические сдвиги, наблюдаемые в последние десятилетия, привели к повсеместному старению населения. Успехи современной геронтологии приоткрыли особые грани гастроэнтерологических проблем. Болезни пищеварительного тракта часто встречаются у пожилых, а их клинические проявления, осложнения и лечение могут отличаться от таковых у больных молодого и среднего возраста. Показано, что болезни органов пищеварения вносят существенный вклад в заболеваемость и являются частой причиной смертности в пожилом и старческом возрасте [1-3]. Все это определяет актуальность изучения заболеваний органов пищеварения в возрастном аспекте.

Наиболее распространенным заболеванием органов пищеварения является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Ее распространенность в странах Западной Европы и Северной Америки составляет 10-20%, а в странах Азии - 5% [4]. Диагностика этого заболевания строится в первую очередь на выявлении и оценке жалоб больного [5, 6]. Согласно монреальскому определению, ГЭРБ - состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений [7]. Наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация (кислая отрыжка, срыгивание пищи), а наиболее распространенным осложнением - рефлюкс-эзофагит.

В ходе эпидемиологического исследования распространенности симптомов ГЭРБ в Москве, проведенного ЦНИИ гастроэнтерологии в 2003 г., было показано, что распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и/или кислой отрыжки 1 раз в неделю и чаще в течение последних 12 месяцев) составляет 23,6%.

Кроме того, было отмечено, что возраст больных ГЭРБ выше (61,26 ± 13,47), чем у москвичей без симптомов (58,44 ± 16,26, р < 0,0001) [8].

В литературе имеются лишь единичные работы, рассматривающие проблемы ГЭРБ в возрастном аспекте. В целом исследователи солидарны, что частота выявления данного заболевания с возрастом увеличивается [9,10], при этом отмечаются более тяжелые повреждения пищевода по сравнению с лицами молодого возраста [11,12]. Некоторые авторы отмечают, что в группе пожилых лиц, несмотря на более тяжелую степень рефлюкс-эзофагита, изжога встречалась достоверно реже - в 82% случаев у молодых и в 34% у больных ГЭРБ старше 70 лет (р < 0,001) [13].

Анализ литературы выявил определенные противоречия в описании клинической картины ГЭРБ у больных пожилого возраста. Ряд исследователей в качестве весьма частого симптома заболевания расценивает изжогу [14,15], по данным других авторов в клинической картине доминируют внепищеводные проявления [16,17] или преобладает стертая симптоматика [18,19].

Авторы придерживаются точки зрения, что изжога - один из немногих симптомов ГЭРБ, сохраняющий свою актуальность при диагностике ГЭРБ у пожилых, в то время как прочие симптомы возникают только при прогрессировании заболевания или при развитии осложнений [20]. По нашим данным, среди стационарных больных изжога с частотой 1 раз в неделю была выявлена у 8,8% больных, 2 и чаще раза в неделю - у 25%, ежедневно - у 66,2%, при этом достоверных различий по полу и возрасту не было установлено. На основании этих данных можно заключить, что основным поводом для обращения за стационарной помощью была ежедневная изжога, не взирая на пол и возраст больных.

Проведенный нами анализ данных больных, находившихся на стационарном лечении в ЦНИИ гастроэнтерологии, не выявил достоверной разницы в частоте эрозивных эзофагитов у больных ГЭРБ до 59 лет и у пожилых (60 лет и старше). Независимо от возраста эрозивные эзофагиты наблюдались примерно в 1/3 случаев.

При анализе частоты эрозивной ГЭРБ в зависимости не только от возраста, но и длительности анамнеза заболевания (до 1 года, до 5 лет и больше 5 лет) была установлена прямая корреляционная связь между давностью и частотой выявления эрозивной ГЭРБ у молодых (r=+0,7) и обратная зависимость (r=-0,8) в группе пожилых больных [21].

Установив этот факт, авторы решили провести анализ особенностей течения ГЭРБ не только с учетом возраста больных, но и давности симптомов заболевания.

Было проведено проспективное обследование 350 больных ГЭРБ, находившихся на стационарном лечении в ЦНИИ гастроэнтерологии (табл.1). В зависимости от возраста они были разделены на две группы: 190 больных в возрасте 18-59 лет (средний возраст - 43,2 ± 12,7 года) отнесены к молодым, 160 в возрасте 60-85 лет (средний возраст - 69,4 ± 5,6) - к пожилым. У всех больных проводилось изучение симптомов заболевания (изжога, регургитация), суточный внутрипищеводный рН-мониторинг и ЭГДС. Проведено сравнение выраженности гастроэзофагеального рефлюкса (по данным суточного рН-мониторинга), частоты выявления эрозивного эзофагита, пищевода Барретта и стриктуры пищевода, а также грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) в зависимости от возраста и длительности анамнеза заболевания (в качестве короткого была принята длительность симптомов ГЭРБ менее 5 лет, длительного - более 5 лет).

Табл. 1. Общая характеристика больных ГЭРБ

Все n=283 n % Возраст (годы) Давность симптомов ГЭРБ n % Возраст (годы) Молодые (18-59) 159 54,4 42±12,9 Менее 5 лет (короткий анамнез) 101 65,8 40,7±12,8 Более 5 лет (длительный анамнез) 53 34,4 44,5±12,9 Пожилые (60-65) 129 45,6 69,5±5,4 Менее 5 лет (короткий анамнез) 54 41,7 69,1±6,3 Более 5 лет (длительный анамнез) 75 58,1 69,7±4,6

 В целом, частота выявления эрозивного эзофагита была сходной в обеих возрастных группах (30,6% у пожилых, 26,6% у молодых, р > 0,05).

Однако (рис.1) у пожилых больных с коротким анамнезом заболевания эрозивная ГЭРБ встречалась значительно чаще, чем у пожилых с длительным анамнезом (соответственно 46,4 против 27,1%, р < 0,001). Напротив, у молодых с коротким анамнезом эрозивный эзофагит наблюдался реже, чем у больных этой возрастной группы с длительным течением заболевания (24,2 против 30,4%, р > 0,05).
 

Рис. 1. Частота эрозивной ГЭРБ в зависимости от возраста и длительности анамнеза заболевания

Известно, что с возрастом существенно увеличивается частота ГПОД. После 50 лет ГПОД наблюдается у каждого второго [22]. Ее формирование обусловлено нарушениями анатомических структур, принимающих участие в фиксации пищевода и желудка в брюшной полости, а также состояниями, связанными с повышением внутрибрюшного давления. ГПОД сопровождается нарушением замыкательной функции кардии и, как следствие, увеличением времени воздействия содержимого желудка на слизистую пищевода. Этим объясняется сильная положительная корреляция (r= +0,85) между выраженностью эрозивного эзофагита и наличием ГПОД как в целом, так и в группах молодых и пожилых больных ГЭРБ.
 
 

Рис. 2. Частота выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в зависимости от возраста и длительности анамнеза ГЭРБ  

Частота выявления ГПОД (рис. 2) была сходна у молодых с коротким и длительным анамнезом и у пожилых с большой длительностью ГЭРБ (соответственно 22,3, 22,5 и 34,7%), но значительно выше у пожилых с длительностью болезни менее 5 лет (58,8%, р < 0,001). Напротив, показатель DeMeester (рис.3) в последней группе был лишь 51,2, что достоверно ниже, чем в трех других группах (78,7, 117,4 и 98,6, р< 0,05).
 
 

Рис. 3. Показатель DeMeester в зависимости от возраста и длительности анамнеза ГЭРБ  

Такие осложнения ГЭРБ, как пищевод Барретта и стриктура пищевода, встречались одинаково часто у молодых и пожилых больных ГЭРБ (рис. 4).
 

Рис. 4. Частота осложнений ГЭРБ в зависимости от возраста больных

Причем частота пищевода Барретта нарастала по мере увеличения длительности заболевания независимо от возрастной группы больных (рис. 5).

Рис. 5. Частота осложнений ГЭРБ в зависимости от возраста и длительности анамнеза заболевания

Таким образом, у пожилых можно выделить два типа течения ГЭРБ. Первый тип представляет собой естественную эволюцию заболевания с возрастом и требует адекватной антисекреторной терапии, аналогичной таковой у молодых пациентов ГЭРБ.

Второй (особый) тип ГЭРБ впервые возникает и манифестирует в пожилом возрасте. Заболевание характеризуется большей частотой эрозивных эзофагитов на фоне ГПОД при меньшей выраженности гастроэзофагеального рефлюкса.

Работа продолжается, ее окончательные результаты будут представлены в ближайшее время. На сегодняшний день не вызывает сомнении, что пожилые больные с ГЭРБ первого типа нуждаются прежде всего в адекватной антисекреторной терапии.

В последние годы была пересмотрена стратегия лечения больных ГЭРБ. Ранее считалась целесообразной поэтапно возрастающая терапия (step-up treatment), при которой на первом этапе лечения основную роль придавали модификации образа жизни и диеты, а также применению антацидных препаратов. При неэффективности данной схемы последовательно осуществляли переход ко второму (блокаторы Н2-рецепторов гистамина и/или прокинетики) и третьему этапам (ингибиторы протонной помпы (ИПП), комбинация ИПП и прокинетиков). В настоящее время большинство экспертов сходятся во мнении о существенных преимуществах поэтапно снижающейся терапии (step-down treatment), при которой изначально лечение проводится ИПП, и лишь после достижения клинического и эндоскопического эффектов больных постепенно переводят на прием поддерживающих доз ИПП либо блокаторов Н2-рецепторов гистамина и прокинетиков [23-25].

Такая стратегия базируется на результатах метаанализов работ, посвященных сравнительной оценке эффективности использования блокаторов желудочной секреции, в которых было показано, что частота заживления эрозий слизистой оболочки пищевода в течение 12 недель лечения при применении ИПП превышает 80%, а при использовании блокаторов Н2-рецепторов гистамина не достигает 50% [26]. Эти данные объясняет правило Белла, согласно которому эрозии пищевода заживают в 80-90% случаев при поддержания уровня рН пищевода выше 4 не менее 16-22. ч в сутки [27]. Такой уровень подавления кислотопродукции желудка достигается лишь при использовании ИПП. Вот почему в настоящее время ИПП признаны наиболее эффективными препаратами в лечении ГЭРБ [28,29].

Среди ИПП наиболее широко в клинической практике используется омепразол. На отечественном рынке преобладают дженерики этого препарата. Следует полагать, что только препараты с доказанной биоэквивалентностью оригинальному омепразолу обладают ожидаемой эффективностью и безопасностью. Таким препаратом является ультоп, который биологически эквивалентен (90% доверительный интервал) препарату антра (лосек) по основным фармакокинетическим параметрам: AUC, AUC0_t, cmax, tmax и cmax/AUC [30].

В работе О.А. Саблина, И.А. Бакушкина (2004 г.) были выявлены существенные преимущества ультопа перед фамотидином при сравнительной оценке клинической и фармакоэкономической эффективности при лечении эрозивной и неэрозивной форм ГЭРБ. Ультоп обладает более высокой клинической эффективностью, что проявляется меньшими сроками регрессии клинических и эндоскопических проявлений ГЭРБ. При лечении ГЭРБ ультоп обладает меньшей затратной эффективностью и обеспечивает больший уровень полезности затрат по сравнению с фамотидином. Применение ультопа для лечения эрозивной формы" заболевания обеспечивает улучшение качества жизни больных при значительно меньших общих затратах (в 1,33 раза при неэрозивной и в 2,06 раза при эрозивной формах заболевания) [31].

Преимуществом ультопа является наличие трех дозировок 10, 20, 40 мг, что позволяет индивидуально подбирать дозу исходя из конкретной клинической ситуации. 

Литература

1. Лазебник Л.Б. Заболевания органов пищеварения у пожилых / Л.Б. Лазебник, В.Н. Дроздов. - М.: Анахарсис, 2003. - 208 с.

2. Gugler R. The elderly patient with esophageal and gastric disease / R. Gugler // Schweiz Rundsch. Med. Prax. 2004. Vol. 22. № 93. P. 2151-2154.

3. Арутюнов А.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов пожилого и старческого возраста / А.Г. Арутюнов, С.Г. Бурков // Клин, перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2005. № 1.С. 31-38.

4. Dent J. Epidemiology of gastroesophageal reflux disease: A systematic review / J. Dent, H.B. El-Serag, M.A. Wallander et al. // Gut. 2005. Vol. 54. P. 710-717.

5. Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Ю.В. Васильев // Избранные главы клинической гастроэнтерологии. - М: Анахарсис, 2005. С. 7-30.

6. Иваников И.О. Рациональная диагностика и терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни /  И.О. Иваников В.А. Исаков, И.В. Маев // Тер. архив. 2004. № 2. С. 71-75.

7. Vakil N. The Monreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus / N. Vakil, S.V. van Zanden, P.

Kahrilas et al. // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 1900-1920.

8. Bor S. The prevalence of gastroesophageal reflux in Moscow / S. Bor, L.B. Lazebnik, G. Kutapcioglu et al. // J. Clin. Gastroenterol. 2006. Vol. 40(Suppl. 4).S199.

9. Лазебник Л.Б. Диагностика и лечение ГЭРБ у пожилых / Л.Б. Лазебник // Эксп. клин, гастроэнтерол. 2004. № 5 (Спец. выпуск). С. 16-20.

10. Pilotto A. Upper gastrointestinal diseases in the elderly: report of a meeting held at Vicenza, Italy, on 20 March 1998 / A. Pilotto, F. DiMario, P. Malfertheiner et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. № 11. P. 801-808.

11. Hungin A.P. Managing gastroesophageal reflux disease in the older patient / A.P. Hungin, A. Raghunath // Digestion. 2004. № 69 (Suppl. 1). P. 17-24.

12. Johnson D.A. Gastroesophageal reflux disease in the elderly - a prevalent and severe disease / D.A. Johnson // Rev. Gastroenterol. Disord. 2004. № 4 (Suppl. 4). P. 16-24.

13. Johnson D.A. Heartburn severity underestimates erosive esophagitis severity in elderly patients with gastroesophageal reflux disease / D.A. Johnson, M.B. Fennerty // Gastroenterology. 2004. Vol. 126. № 3. P. 660-664.

14. Лазебник Л.Б. Частота выявления симптомов, характерных для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого и старческого возраста, а также у долгожителей Москвы / Л.Б. Лазебник, И.В. Мананников // Гастроэнтерология СПб. 2004. № 2-3. С. 75.

15. Cho Y.S. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Asan-si, Korea / Y.S. Cho, M.G. Choi, J.J. Jeong et al. // Am. J. Gastroenterol. 2005. Vol. 100. № 4. P. 747-753.

16. Онучина Е.В. Клинико-эпидемиологические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого и старческого возраста /Е.В. Онучина, СИ. Брикова, Е.Н. Музарбекова и др. // Клинико-эпидемиологические и этноэкологические проблемы заболеваний органов пищеварения. Материалы 5-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием. - Красноярск. 2005. С. 19-23.

17. Franceschi M. Elderly subjects with esophagitis have different symptomatology and more severe disease than adult and young patients / M. Franceschi, G. Leandro, R. Novello // Gut. 2001. Vol. 49. Suppl. 3. A2335

18. Fass R. Symptom severity and oesophageal chemosensitivity to add in older and young patients with gastroesophageal reflux / R. Fass, G. Pulliam, С Johnson et al. // Age Aging. 2000. № 29. P. 125-130.

9. Srinivasan R. Profile of GERD in the adult population of a northeast urban community / R. Srinivasan, R. Tutuian, P. Schoenfeld et al. // J. Clin. Gastroenterol. 2004. Vol. 38. № 8. P. 651-657.

20. Васильев Ю.В. Реабилитация больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Ю.В. Васильев, А.А. Машарова, И.В. Мананников и др. // Эксп. клин, гастроэнтерол. 2005. № 2. С. 36-43.

21. Лазебник Л.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых: эпидемиология, диагностика, особенности течения. Материалы V съезда общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИГ, Москва, 3-6 февраля 2005 г. / Л.Б. Лазебник, Ю.В. Васильев, А.А. Машарова и соавт. - М.:Анахарсис, 2005. С. 631-632.

22. Cameron A.J. Barrett's esophagus: Prevalence and size of hiatal hernia / A.J. Cameron // Am. J. Gastroenterol. 1999. Vol. 94. P. 2054-2059.

23. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика / А.В. Калинин // Фарматека. 2003. № 7. С. 45-55.

24. Циммерман Я.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние проблемы и дискуссионные вопросы / Я.С. Циммерман // Эксп. клин, гастроэнтерол. 2004. № 2. С, 70-78.

25. Vigeri S. Improving opportunities for effective management of gastroesophageal reflux disease / S. Vigeri, M. Tonini, С Scarpinato et al. // Dig. Liv. Dis. 2001. Vol. 33. P. 719-729.

26. Holtmann G. The clinical usefulness of PPIs: Are they all the some? (Yes) / G. Holtmann //PPIs: Are they all the some? The Ultimate Debate. 10 UEGW. Absrtact Book. - Geneva. 2002. P. 10-11.

27. Bell N.J. V. Appropriate acid suppression for the management of gastroesophageal reflux disease / N.J.V. Bell, D. Burget, C.W. Howden et al. // Digestion. 1992. Vol. 51. Suppl. 1. P. 59-67.

28. Galmiche J.P. New drug developments in gastroesophageal reflux disease. EAGE Postgradyate Course / J.P. Galmiche. - Geneva. 2002. P. 1-12.

29. Moss S.F. GERD 2003 - a consensus on the way ahead / S.F. Moss, D. Armstrong, R. Arnold et al. // Digestion. 2003. Vol. 67. №3. P. 111-117.

30. Vrhovac B. The single-dose bioequivalence study / B. Vrhovac et al. [Data on file 1997].

31. Саблин О.А. Клинические и фармакоэкономические аспекты лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / О.А. Саблин, И.А. Бакушкин // Consilium Medicum. 2004. № 6 (3).

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru