Пищеводная боль

Т.Л. Лапина, доцент
ММА им. И.М. Сеченова

Подробная и полная характеристика такого важнейшего симптома, как боль, позволяет врачу "нащупать" правильный диагноз, оценить стадию болезни и возможные осложнения. Боль при заболеваниях пищевода часто бывает очень "красноречивой", однозначно указывая на нозологическую форму, но также часты ситуации, когда боль в грудной клетке требует широкого дифференциального диагноза, и выявить ее связь с патологией пищевода непросто.

Необходимо установить, обусловлена ли боль глотанием или нет. Боль при глотании носит название одинофагии. При отсутствии связи боли с глотанием ее называют спонтанной. Как на особенность одинофагии следует указать на возможное ее сочетание с дисфагией. Дисфагия, которая определяется как затруднение, препятствие или дискомфорт во время глотания (то есть при прохождении пищи через ротовую полость, глотку и пищевод) при утяжелении патологических изменений в пищеводе, действительно может перерасти в одинофагию или стать дополнительным симптомом при появлении болезненного глотания.

Одинофагия в отличие от спонтанных болей, как правило, очень четко указывает на принадлежность боли к пищеводу. Заболевания пищевода с одинофагией часто сопровождаются деструктивными изменениями слизистой оболочки: химический ожог пищевода, инфекционные эзофагиты (особенно вирусные - герпетические, цитомегаловирусные, но также бактериальные и грибковые), лекарственные эзофагиты, эрозивный и эрозивно-язвенный эзофагиты при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, опухоли пищевода. Выраженность одинофагии может быть разной, незначительной и возникать лишь при глотании твердой пищи или горячих напитков, а может сопровождать каждый прием пищи и быть крайне мучительной. Одинофагия способна заставить больного отказаться от еды.

Мы наблюдали молодую женщину, которая обратилась в клинику с жалобами на интенсивную боль за грудиной при прохождении твердой и жидкой пищи (максимально выраженные болевые ощущения локализовались в средней трети грудины); ощущение затруднения при прохождении пищи в средней трети грудины и постоянную боль по ходу пищевода, особенно в средней трети грудины, которая была настолько выраженной, что для того чтобы ее облегчить, больная принимала вынужденное положение (ложилась на живот или в вертикальном положении наклоняла корпус вперед).

Таким образом, в одном случае имело место сочетание одинофагии, дисфагии и пищеводной боли; не связанной с глотанием. Жалобы были обусловлены большой язвой, локализованной на задней стенке в средней трети пищевода, причиной формирования которой послужил прием пищевой добавки.

Если боль не вызвана глотанием (или не связана с другими типично пищеводными симптомами, например изжогой), то бывает сложно установить ее причину, так как боли, локализующиеся в грудной клетке, - весьма частое явление. Даже в самых общих чертах необходимо дифференцировать целый ряд возможных источников/причин боли (см. табл.).

Таблица. Причины боли в грудной клетке

Кардиальная

- ишемическая
- неишемическая

Некардиальная

Гастроэнтерологические:
- пищеводные
- желудочные
- панкреатобилиарные
Легочные
Мышечно-скелетные
Herpes zoster


Установить истинную причину загрудинных болей не всегда просто. Так, по данным S.R. Achem (2005), в США в конце 80-х гг. прошлого века при проведении коронарографии до 30% обследованных не имели поражения венечных артерий сердца: при общем подсчете по всей стране ежегодно могли выявлять до 300 тыс. случаев некардиальных болей в грудной клетке. При анализе отечественных данных коронарографии 425 больных изменения коронарных сосудов не обнаружены в 9,4% случаев, а диагноз гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни установлен в 6,4%.

В качестве причин пищеводной боли следует перечислить следующие: кислотно-пептический фактор при рефлюксе; спазм гладких мышц; растяжение пищевода; поражение сенсорных нервных окончаний пищевода при прорастании опухоли. Соответственно наиболее часто пищеводной болью сопровождается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Признано, что у 50% больных с некардиальными болями в грудной клетке причина болей - именно желудочно-пищеводный рефлюкс.

Более редкие причины боли - заболевания, обусловленные двигательными нарушениями (эзофагоспазм, ахалазия кардии), и опухоли.

При эзофагоспазме боли интенсивные, локализованы в области грудины или высоко в эпигастральной области, иррадиируют по передней поверхности грудной клетки вверх до шеи, в нижнюю челюсть, плечи, возникают либо спонтанно, либо при проглатывании пищи или слюны, при нервно-психическом стрессе. При ахалазии кардии боль локализуется на уровне нижней трети грудины, возникает обычно после еды вследствие перерастяжения пищевода застойным содержимым. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни боли также локализованы за грудиной, могут быть давящими, жгучими, иррадиируют в спину, часто возникают в положении лежа и после еды, уменьшаются или проходят после приема антацидных или антисекреторных препаратов.

Чтобы установить пищеводную причину боли в грудной клетке, необходимо тщательно расспросить больного. Сочетание боли с другими пищеводными симптомами (изжогой, дисфагией) существенно помогает в интерпретации болевого синдрома. При типичной клинической картине гастроэзофагеальной рефлюксной болезни можно сразу же назначить ингибиторы протонной помпы, лечение которыми, скорее всего, приведет к исчезновению боли. При отсутствии подсказки в виде типичных пишеводных симптомов может потребоваться подробное инструментальное обследование.

Целесообразны рентгенологическое исследование грудной клетки (для исключения заболеваний легких) и ультразвуковое исследование органов брюшной полости (для исключения панкреатобилиарной патологии). Рентгенологическое исследование пищевода и желудка даст возможность установить диагноз эзофагоспазма, ахалазии кардии, опухоли, но для большинства случаев рефлюксной болезни будет малоинформативным. Значение эндоскопии также переоценивать нельзя, так как боль может быть проявлением неэрозивной (эндоскопически негативной) рефлюксной болезни.

Суточное мониторирование рН неоднократно изучали как метод для объективного установления причины некардиальной боли в грудной клетке. Его диагностическая ценность дискутируется. Около 40% больных с некардиальной болью демонстрируют патологические кислые рефлюксы, положительный индекс симптома. Однако зафиксированные кислые рефлюксы могут в ряде случаев не свидетельствовать о наличии рефлюксной болезни, в том числе как причины некардиальной боли.

Манометрию пищевода, к сожалению, нельзя рассматривать как оптимальный диагностический тест. По данным W.G. Paterson (1998), патологические данные манометрии обнаруживаются у 60% больных с некардиальны-ми болями в грудной клетке, но выявленные изменения незначительны, нетипичны (то есть не характерны для эзофагоспазма), расцениваются как неспецифические моторные нарушения и вряд ли имеют существенное клиническое значение. Кроме того, эпизоды некардиальных болей могут быть нерегулярными, что также затрудняет их диагностику. Проведение манометрии с провокационными тестами (перфузия кислоты, стимуляция бетаниколом или баллонное растяжение пищевода) в большинстве случаев позволяет инициировать болевой синдром и повышает точность диагностики однако становится трудновыполнимым и некомфортным для пациента.Становится очевидным, что простой и информативный тест с ингибитором протонной помпы (например, омепразолом) служит очень привлекательным диагностическим методом при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с внепищеводным проявлением - некардиальной болью в грудной клетке. Если после пробного курса ингибитора протонной помпы боль прошла, значит, она была обусловлена рефлюксом. Так, F. Cremonini и соавт. (2005) при метаанализе исследований, предпринятых для сравнения теста с ингибитором протонной помпы с эндоскопией и рН-метрией, установили, что для диагностики этого состояния чувствительность теста составляет 80%, специфичность - 74%.

Эти же авторы провели метаанализ восьми рандомизированных контролируемых исследований для оценки эффективности лечения некардиальной боли в грудной клетке ингибитором протонной помпы по сравнению с плацебо. Риск продолжения эпизодов некардиальной боли в грудной клетке после лечения ингибитором протонной помпы составил 0,54 (95% CI (confidence intervals) 0,41-0,71), NNT (number needed to treat) - 3 (95% CI 2-4). Был сделан вывод, что ингибиторы протонной помпы могут быть использованы для лечения некардиальной боли в грудной клетке. В недавно опубликованном обзоре литературы на эту тему (J.R. Malagelada, 2004) приводятся рекомендации о возможности назначения блокатора протонной помпы при некоронарогенной боли в грудной клетке в стандартной дозе на короткий курс лечения, например однонедельный, что бывает достаточно для снятия болевого синдрома. В качестве других медикаментозных подходов к лечению пищеводной боли рассматриваются нитраты и блокаторы кальциевых каналов (при гипермоторных дискинезиях пищевода), а также антидепрессанты.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru