Прогнозирование развития рецидива язвенной болезни с помощью хромоэндоскопии

Ушаева Л.А., Балалыкин Д.А.
Военный госпиталь СКРК ВВ МВД России, г. Пятигорск.

Резюме

В работе показано значение хромогастродуоденоскопии с обычным и закисленным водным раствором конго красного в прогнозировании течения и рецидивов язв гастродуоденальной локализации. На основании данных 350 хромоскопий были изучены состояние кислотопродукции, кислотопродуцирующие зоны и ощелачивающая способность желудка и двенадцатиперстной кишки и установлена взаимосвязь между этими показателями с возникновением, особенностями заживления и рецидивированием язв. Ключевые слова: хромоэндоскопия, конго красный, кислотопродукция, кислотонейтрализация.

 
Известно, что язвенная болезнь в России является одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. Этот факт вынуждает исследователей постоянно уточнять этиологические и патогенетичекие аспекты заболевания, разрабатывать и совершенствовать методы диагностики и лечения [5,14]. В настоящее время самым точным и часто используемым методом диагностики язв является эзофагогастродуоденоскопия.

Установлено, что большинство язв имеют хроническое и рецидивирующее течение, поэтому прогнозирование течение язвенной болезни приобретает первостепенное значение в определении лечебной тактики и предупреждении осложнений (рубцовые стенозы привратника, грубая деформация выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки).

Много неясного в механизмах рецидивов и увеличения частоты осложненных форм заболевания после казалось бы, успешно проведенного лечения [3,14]. Более того, в случаях впервые выявленных язв вопрос о прогнозе их течения является актуальным.

Несмотря на появление современных диагностических методов определения функционального состояния гастродуоденальной системы, не все из которых доступны и удобны в применении в амбулаторных условиях, ошибочно недооценивать возможности широко известного хромоскопического метода как простого, недорогостоящего и не требующего специального оборудования методик, в частности применения витальных красителей.

Хромоэндоскопия с конго красным позволяет оценить функциональное состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и с большей долей вероятности прогнозировать течение и заживление язв желудка и двенадцатиперстной кишки [6,9,10,12].

Цель исследования - показать значение хромогастродуоденоскопии с конго красным в решении вопроса прогнозирования течения язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Материал и методы исследования

Хромогастродуоденоскопию с конго красным выполняли 350 пациентам (41 женщина и 309 мужчин) в возрасте от 18 лет до 68 лет. Срок наблюдения в динамике составил от 1 до 2 лет.

Эндоскопические исследования проводились эндоскопами фирм Olympus (Япония) и Xion (Германия) на базе Военного госпиталя СКРК ВВ МВД России (г. Пятигорск).

Для хромогастродуоденоскопии использовался 1%-ный водный раствор конго красного в желудке и 0,3%-ный закисленный водный раствор конго красного в двенадцатиперстной кишке.

Хромоэндоскопию выполняли "прямым" способом после обычного визуального осмотра пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью полихлорвинилового катетера с распыляющей головкой на дистальном конце.

Хромогастродуоденоскопия не проводилась пациентам, принимавшим в течение 5 дней до исследования лекарственные препараты, понижающие секрецию.

Результаты исследования и их обсуждения

При хромогастроскопии с 1%-ным водным раствором конго красного выявлено четыре варианта желудочной секреции.

Сопоставляя полученные во время хромогастроскопии с обычным раствором конго красного результаты с данными исследования желудочной секреции методом тонкого зонда с парентеральной стимуляцией секреции соляной кислоты раствором гистамина, отмечено, что при I типе окрашивания (179 пациентов) у 132 больных (73, 7%) обнаружена гиперхлоргидрия, при II типе окрашивания (67 пациентов) у 54 (80,6%) - нормохлоргидрия, при III типе окрашивания (84 пациента) у 69 (82,1%) - гипохлоргидрия, при IV типе окрашивания (20 пациентов) у 19 (95%) - ахилия.

Таким образом, имеется четкая корреляция между результатами использования во время гастроскопии обычного раствора конго красного и данными определения кислотообразующей функции желудка обычным способом, причем особенно эффективна хромоэндоскопия в выявлении ахлоргидрии.

Изучение данных хромоэндоскопии с конго красным показало, что наиболее часто диффузное окрашивание всей поверхности слизистой оболочки желудка (гиперхлоргидрия - I тип окрашивания) имело место у больных с поверхностным гастритом (74), эрозиями двенадцатиперстной кишки (35), рубцово-язвенной деформацией двенадцатиперстной кишки (23), рефлюкс-эзофагитом (16), язвами двенадцатиперстной кишки (10), тогда как очаговое окрашивание (гипохлоргидрия - III тип окрашивания) или полное отсутствие окрашивания (ахлоргидрия - IV тип окрашивания) слизистой оболочки тела желудка было отмечено у больных с атрофическим гастритом (13), эрозиями желудка (53), язвой желудка (3), раком желудка (1), оперированным желудком по поводу рака (1).

Состояние кислотопродукции слизистой оболочки желудка в зависимости от гастродуоденальной патологии представлено в табл. 1.

Таблица 1. Состояние кислопродукции слизистой оболочки желудка в зависимости от гастродуоденальной патологии
  Патология Количество больных Кислотообразующая функция желудка гиперхлор-
гидрия нормохлор-
гидрия гипохлор-
гидрия анацид-
ность Язва желудка 6 1 1 3 1 Язва двенадцатиперстной кишки 15 10 4 1 - Эрозии желудка 83 20 7 53 3 Эрозии двенадцатиперстной кишки 47 35 2 10 - Рубцово-язвенная деформация двенадцатиперстной кишки 34 23 8 2 1 Рефлюкс-эзофагит 20 16 3 1 0 Атрофический гастрит 13 - - - 13 Поверхностный гастрит 130 74 42 14 - Рак желудка 1 - - - 1 Оперированный по поводу рака желудок 1 - - - 1 Всего 350 179 67 84 20

Видно, что имеется четкая зависимость кислотообразующей функции желудка от выявленной патологии гастродуоденальной системы.

При хромодуоденоскопии с 0,3%-ным закисленным водным раствором конго красного выявлено три варианта интрадуоденальной кислотонейтрализации.

При сравнении данных хромодуоденоскопии с закисленным раствором конго красного с результатами определения кислотонейтрализующей функции в двенадцатиперстной кишке и количественными данными рН-метрии оказалось, что повышенная ощелачивающая функция двенадцатиперстной кишки обнаружена в 76,9% случаев (80), нормальная - в 80,4% (107), пониженная - в 81,4% (92).

Таким образом, данные хромодуоденоскопии с закисленным раствором конго красного сопоставимы с результатами определения кислотонейтрализующей функции двенадцатиперстной кишки методом рН-метрии.

Состояние кислотонейтрализующей способности двенадцатиперстной кишки представлено в табл. 2.

Таблица 2. Кислотонейтролизующая способность двенадцатиперстной кишки в зависимости от гастродуоденальной патологии
  Патология Количество больных Ощелачивающая функция двенадцатиперстной кишки повышенная нормальная пониженная Язва желудка 6 4 1 1 Язва двенадцатиперстной кишки 15 2 3 10 Эрозии желудка 83 47 30 6 Эрозии двенадцатиперстной кишки 47 6 14 27 Рубцово-язвенная деформация двенадцатиперстной кишки 34 7 13 14 Рефлюкс-эзофагит 20 1 5 14 Атрофический гастрит 13 9 1 3 Поверхностный гастрит 130 26 66 38 Рак желудка 1 1 - - Оперированный по поводу рака желудок 1 1 - - Всего 350 104 133 113

Анализ полученных результатов показывает, что существует зависимость между кислотонейтрализующей способностью двенадцатиперстной кишки и выявленной патологией верхних отделов пищеварительного тракта.

При наличии язвы двенадцатиперстной кишки у 10 из 15 больных, эрозий двенадцатиперстной кишки у 27 из 47, рубцово-язвенной деформации у 14 из 34, рефлюкс-эзофагите у 14 из 20 пациентов выявлено понижение ощелачивающей функции, тогда как при язве желудка, наоборот, чаще отмечалось ее повышение (у 4 из 6 пациентов).

Сопоставление данных оценки интенсивности кислотопродукции желудка с ощелачивающей способностью двенадцатиперстной кишки у одного и того же больного показало, что чем выше уровень кислотообразования в желудке, тем слабее ощелачивающая функция двенадцатиперстной кишки, что отмечено у больных с эрозиями и язвами двенадцатиперстной кишки. Чем ниже уровень кислотопродукции в желудке, тем выше кислотонейтрализующая способность двенадцатиперстной кишки, что отмечено у больных с эрозиями и язвами желудка.

У пациентов с язвой желудка отмечалось снижение кислотопродукции в желудке и повышение кислотонейтрализующей способности двенадцатиперстной кишки, причем у данной категории больных желудочные язвы локализовались более проксимально, заживали быстро, но часто рецидивировали (33%). У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, наоборот, кислотообразующая способность желудка была повышена, а ощелачивающая функция двенадцатиперстной кишки понижена. Такие язвы стойко не заживали в течение 4-5 недель медикаментозного лечения и часто рецидивировали (20%). В случаях повышенной и нормальной ощелачивающей способности двенадцатиперстной кишки язвы быстро заживали и рецидивировали.

Таким образом, хромогастроскопия с обычным и закисленным раствором конго красного подтверждает наличие тесной связи рецидивирования язв желудка и двенадцатиперстной кишки с показателями кислотообразования слизистой оболочки желудка и ощелачивающей способностью антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.

По данным хромогастродуоденоскопии можно объяснить неэффективность обычного комплекса консервативной терапии у больных с пониженной кислотонейтрализующей функцией двенадцатиперстной кишки и непрерывным типом кислотопродукции в желудке.

Необходимо отметить, что частота обострений язв желудка и двенадцатиперстной кишки зависит не только от уровня кислотопродукции и кислотонейтрализации, но и от ряда других факторов, таких как локализация язвы, сопутствующий хронический гастродуоденит и, наконец, периодичность эндоскопического обследования пациентов.

Анализ возрастных особенностей кислотообразования в желудке (табл. 3) показывает, что состояние повышенной и нормальной кислотопродукции преобладает в первых трех возрастных группах - у пациентов до 40 лет. Тенденция к понижению кислотообразующей функции желудка наблюдается у пациентов в возрасте 41-60 лет и полной атрофии слизистой с возрастанием - от 60 до 70 лет.
 

Таблица 3. Распределение обследованных больных по возрасту и состоянию кислотопродукции
  Уровень кислотопродукции в желудке

Возраст (лет) Всего до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 Гиперхлоргидрия 71 39 38 18 13 - 179 Нормохлоргидрия 32 12 9 6 5 3 67 Гипохлоргидрия 7 12 18 24 20 3 84 Ахлоргидрия - - - 1 6 13 20 Всего 110 63 65 49 44 19 350

Данный факт свидетельствует о том, что в среднем и пожилом возрасте вследствие длительного течения хронического воспаления в желудке преобладают дегенеративные изменения, сопровождающиеся полной или частичной атрофией секреторного аппарата желудка.

Однако следует помнить, что на состояние кислотопродукции в желудке влияет не только возраст, но и давность анамнеза заболевания и состояние адаптационно-приспособительных реакций каждого пациента.

При выполнении данной работы и использовании хромоскопии "прямым" методом мы обнаружили недостатки методики, заключавшиеся в получении искаженных данных из-за неподготовленности желудка к исследованию (наличие слизи, затекание кислого секрета с одного участка слизистой на другой), недостаточного учета циркадного ритма кислотообразования, приема лекарственных препаратов, блокирующих секрецию.

Побочных эффектов в ходе выполнения хромогастродуоденоскопии не выявлено ни у одного пациента.

Выводы Хромоэндоскопия с обычным и закисленным водным раствором конго красного является безопасным, простым и эффективным методом, позволяющим достаточно достоверно определять функциональное состояние слизистой оболочки гастродуоденальной системы, прогнозировать вариант течения язвенной болезни, риск рецидива язвы, эффективность проводимой консервативной терапии. С помощью данного метода можно проводить параллели между продукцией соляной кислоты в желудке и ощелачивающей способностью двенадцатиперстной кишки, сопоставлять выявленную патологию с имеющимися функциональными нарушениями гастродуоденальной системы. Хромоэндоскопия с конго красным позволяет избежать ошибок в тактике лечения пациентов в случае как впервые выявленных язв, так и страдающих язвенной болезнью. Преобладающее значение в прогнозе рецидива язв имеют данные обычного и хромоэндоскопического исследования, полученные в процессе первого исследования. Литература Бакулев А.Н. Конгорот / А.Н. Бакулев // Большая медицинская энциклопедия. - 2-е изд. - М., 1959. - Т. 13. - С. 293. Барковская И.А. Комплексное гастрохромоскопическое и функционально-морфологическое исследование желудка / И.А. Барковская, Э.Л. Биргеле, А.Э. Калныньш и др. // Сб. научно-практич. работ Республиканской центральной железнодорожной клинической больницы. - Рига: Зинатне, 1994. - С. 47-52. Богер М.М. Язвенная болезнь / М.М. Богер. - Новосибирск: Наука, 1996. - 256 с. Буянов В.М. Хромогастроскопия - метод визуального изучения функционального состояния и секреторной топографии слизистой оболочки желудка / В.М. Буянов, А.С. Балалыкин, Ю.В. Огнев // Комплексный сборник изобретений и рационализаторских предложений медицинских вузов и научно-исследовательских институтов РСФСР. - М., 1977. - С. 70-82. Володин Д.В. Язвенная болезнь: представление, фармакотера-певтические подходы, диспансерные мероприятия / Д.В. Володин, И.В. Зверков, О.Н. Минушкин // Кремлевская медицина. Клинич. вестн. - 2007. - №2. - С. 23-26. Гавриленко Я.В. Одновременное определение кислотообразующей функции желудка и ощелачивающей функции двенадцатиперстной кишки при эндоскопии / Я.В. Гавриленко, Ю.В. Синев, Е.В. Ермаков и др. // Клинич. мед. - 1982. - Т. 60, №7. - С. 77-80. Гавриленко В.Я, Применение витальных красителей в эндоскопии / В.Я. Гавриленко, Ю.В. Синев, О.А. Чибис. -М.: Медицина, 1993. - 43 с. Забподский, А.Н. Гастроинтестинальная эндоскопия у детей / А.Н. Заблодский. - М.: Медицина, 2002. - 286 с. Капитоненко A.M. Возможности дуоденоскопии в прогнозировании течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки улиц молодого возраста / A.M.Капитоненко, Е.В. Ермаков, Я.В. Гавриленко и др. // Военно-мед. журн. - 1981. - № 11. - С. 30-32. Крунинин Е.З. Возможности прогнозирования рецидива впервые выявленной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц молодого возраста / Е.З. Кручинин, Я.В. Гавриленко, Е.В. Ермаков и др. // Тер. арх. - 1981. - № 12. - С. 90-93. Макось Р.П. Дуоденохромоскопия и ее клиническая оценка / Р.П. Макось // Клин. мед.- 1969.- №1.- С. 73-77. Покротниек Ю.Я. Прогноз хронической язвы желудка по данным гастрохромоскопической оценки слизистой оболочки желудка / Ю.Я. Покротниек, З.А. Стрепис, В.Б. Полинова и др. // Тер. арх. - 1986. - №2. - С. 45-48. Смагин В.Г. Гастрохромоскопия с применением конго красного в диагностике хронического гастрита фундаль-ного отдела желудка / В.Г. Смагин, В.В. Иванов, Я.В. Гавриленко и др. // Тер. арх. - 1980. - №7 - С. 59-63. Яицкий, Н.А. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / Н.А. Яицкий, В.М. Седов, В.П. Морозов. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 376 с.

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008, №6, с. 17-21.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru