Протокол лечения рахита у детей

ШИФР Е 55.0
РАХИТ АКТИВНЫЙ

Рахит - заболевание детей раннего возраста, в основе которого лежит недостатосность витаминов группы Д в организме, нарушения минерального и других видов обмена веществ вследствие чего, имеют место расстройства формирования скелета, функций внутренних органов и систем.

Классификация (рабочая классификация рахитау по Е.М. Лукьяновой, Л.И. Омельченко, Ю.Г. Антипкину, 1991)

Клинические формы болезни

Течение болезни хвороби

Степень тяжести

Клинические

Варианты

1. Легкая.

1.        Острое

1. Легкая

1 Кальцийпенический

2. Среднетяжелая

2.        Подострое

2.Средней тяжести

2 Фосфоропенический

3. Тяжелая

3.        Рецидивиру-ющий

3.Тяжелый

 3. Без значительных отклонений содержания кальция и фосфора в крови.

Диагностические критерии

1. Клинические – зависят от степени тяжести и течения заболевания.

Первая степень тяжести - легкий.

Средняя степень тяжести -среднетяжелый

Тяжелый рахит

1

2

3

-изменения со стороны вегетативной нервоной системы – слабо вираженные:

повышенная потливость, ухудшение сна, раздражительность, беспокойство, снижение апетита, возможны диспептические явления.

-изменения со стороны костной системы – слабовираженые: податливость и болезненость при пальпации костей черепа, участки розмягчения костей черепа- краниотабес, деформация костей черепа- плоский, ассиметричный затылок, лобные и тіменные бугри.

-изменения со стороны вегетативной системы – умеренно выражены

-изменения со стороны  костной системы-умеренно виражены: утолщения на ребрах, в местах соединения костной и хрящевой частей ребер -“ четки”, размягчение  рёбер “Гаррисонова борозда”, деформация грудины, расширение нижней апертуры, искривление позвоночника – кифоз сколиоз, “О”, “Х” – образные деформации нижних конечностей, снижение двигательной активности,

 

– наличие умеренных изменений – со стороны мышечной,

-значительные нарушения со стороны нервной, костной и других систем: двигательная заторможенность, задержка развития статических функций выраженные костные деформации, снижение мышечного тонуса, разболтанность суставов суставов, увеличение печени, селезенки, функциональные нарушения со стороны сердечно--сосудистой, дительной, пищеварительной, кровеносной систем

 

Для установления диагноза рахіта легкой степени тяжести обязательно наличие изменений со стороны костной  системы.

кровеносной , сердечно-сосудистой, пищеварительной систем:

-умеренное увеличение печени, селезенки, гипотония мышц связочного аппарата, разболтанность  суставов, увеличение размеров живота, наличие анемии

для рахита второй степени характерно: поражение костей в двух или  трёх отделах скелета.

 

Кальцийпенический вариант рахита характеризуется наличием деформации костей, обусловленной остеомаляцией, выраженною усиленной нервно-мышечной возбудимостью, повышенной потливостью, тахикардией, нарушениями сна, функций пищеварительного канала.

То есть течение рахита происходит быстрее, со значительным снижением содержания ионизированного кальция в сыворотке и эритроцитах венозной крови.

Фосфоропенический вариант рахита протекает с более выраженным снижением содержания неорганического фосфора в сыворотке и эритроцитах крови. Он сопровождается стойкой вялостью больных детей, их заторможенностью, мышечной гипотонией, деформациями скелета, обусловленными остеоидной гиперплазией.

Вариант рахита с незначительными изменениями уровня кальция и фосфора в крови протекает в более легкой форме, он имеет подострый характер, деформации костей незначительны, почти отсутствуют проявления поражений нервной и мышечной систем.

Характеристика острого периода.
-быстрое прогрессирование болезни
-преобладание размягчения костей
-выраженные изменения вегетативной нервной системи

Характеристика подострого течения
-преобладание остеоидной гиперплазии
-умеренные признаки поражения других органов и систем.

Характеристика рецидивирующего течения
-чередование периодов обострения и периодов его затихания.

ІІ. Параклинические

Обязательные лабораторные Общий анализ крови (снижение уровня гемоглобина) Снижение содержания общего кальция, неорганического кальция, повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

Нормальные показатели для детей в возрасте до 3-х лет:
- уровень общего кальция в сыворотке крови- 2,25 – 2, 5 ммоль/л,
-уровень неорганического фосфора в сыворотке крови 1,45- 2,1 ммоль/л,
-активность щелочной фосфатазы 140-220 ед.- для детей в возрасте до 3-х років.

Проба Сулковича (выведение кальция с мочой)
-отрицательная ( - )
-слабоположительная ( + )
-положительная ( ++ )
-резко положительная ( +++ )

Дополнительные лабораторные:
Повышение уровня паратгормона, снижение уровня кальцитонина и содержания транспортной формы витамина Дз ( 25-ОН Дз ) в сыворотке крови

Инструментальные методы
-рентгенологическое обследование костей конечностей, грудной клетки

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Цель лечения – устранение основных симптомов заболевания со стороны костной, нервной и других систем организма ребенка, нормализация показателей фосфорно-кальциевого обмена.

Методы лечения

Медикаментозные

Дополнительные

Препарати витамина Д3

Препарати кальция, магния, оротовой кислоты, карнитина хлорида, АТФ, поливитамины ( Е, гр. В, С ) - в возрастных дозах.

Соблюдение режима дня и санитарно-гигиенического режима

Естесственное вскармливание, при невозможности – адаптированные заменители грудного молока

Через 2 недели от начала лечения назначать ванны:

Солевые (для детей малоподвижных, пастозных) , хвойные (преимущественно возбудимым детям), травяные (детям с эксудативно-катаральным диатезом), общий массаж, ЛФК

 

 

Лечебное назначение витамина D3

 

 

Суточная доза витамина D3

Длительность приема витамина D3

Дети больные рахитом разной  степени тяжести процесса

Легкая степень  – 2000 МЕ

Средней тяжести - 4000 МЕ

Тяжелый – 5000 МЕ

В течение 30-45 днів. В дальнейшем для предупреждения обострений и рецидивов болезней по 2000 МЕ на протяжении 30 дней 2-3 раза в год с интервалами между ними не менее, чем 3 месяца  до 3-5 летнего возраста.

Профилактическое назначение витамина D3 детям раннего возраста и беременным женщинам

Группы женщин и детей

Время начала специфической профилактики

Суточная доза витамина D3

Длительность приема витамина D3

1

2

3

4

 

Антенатальная профилактика рахита

 

Здоровые беременные

С 28-32 недели беременности

500 МЕ

Ежедневно в течение 6-8 недель

Беременные из групп риска (гестозы, сахарный диабет, ревматизм, гипертоническая болезнь, хронические  болезни  печени, почек, клинические признаки гипокальциемии и нарушений минерализации костной ткани)

С 28-32 недели беременности

1000-2000 МЕ

Ежедневно в течение 8 недель

 

Постнатальная профилактика рахита

 

Доношенные здоровые діти

на 2-ом месяце жизни

500 МЕ

Ежедневно в течение 3-х лет за исключением 3-х летних месяцев (курсовая доза в год – 180000 МЕ )

 Или

на 2-ом,

6-ом, 10-ом месяцах жизни

2000 МЕ

Ежедневно в течение 30 дней

В дальнейшем до

 3-х летнего возраста по 2-3 курса в год с интервалами между ними в 3 месяца (курсовая доза в год – 180 000 МЕ)

Доношенные дети из групп риска по рахиту: дети, которые родились у женщин с акушерской и хронической экстрагенитальной патологией; дети, которые страдают синдромом мальабсорбции

 

 

 

 

 

на 2-3 неделях  жизни

 

 

или

 

 

 

 

В зависимости от состояния ребенка  и условий жизни 500-1000 МЕ

 

или

 

 

 

Ежедневно до достижения 3-х летнего возраста за исключением летних месяцев

 

 

1

2

3

4

Врожденной патологией гепатобилиарной системы, из двойни и от повторных родов с малыми промежутками времени между ними, а так же дети на раннем искусственном вскармливании

 

 

 

на 2-3 неделях

жизни

 

 

 

и на 6-ом, 10-ом месяцах жизни

 

1000-

2000 МЕ

 

 

 

2000 МЕ

 

Ежедневно в течение 30 дней.

В дальнейшем до 3-х летнего возраста по 2-3 курса в год  с интервалами между ними не менее чем 3 месяца .

Дети раннего возраста, которые часто болеют

 

4000 МЕ

Ежедневно в течение 30 дней. В дальнейшем 2-3 курса в год по 2000 МЕ в течение 30 дней

Дети, которые длительное время получают противосудорожную терапию (фенобарбитал, седуксен, дифенин) или кортикостероиды, гепарин

 

4000 МЕ

Ежедневно в течение 30-45 дней. В дальнейшем по 2-3 курса в год с интервалами между ними не менее, чем 3 месяца

Доношенные дети из груп риска по рахиту, которые родились с клиническими симптомами врожденного рахита и недостаточной минерализацией костной ткани

с 10-го дня жизни

2000 МЕ

Ежедневно в течение 30-45 дней. В дальнейшем по 3 курса в год (30 дней каждий) с інтервалами между ними не менее, чем 3 месяца

Недоношенные дети І степени

с 10-14-го дня жизни

500-1000 МЕ

Ежедневно в течение первого полугодия жизни. В дальнейшем по 2000 МЕ в сутки в течение месяца 2-3 раза в год с интервалами между ними 3-4 месяца.

Недоношенные дети ІІ и ІІІ степени

с 10-20-го дня жизни (после установления энтерального питания)

1000-2000 МЕ

См. Предыдущий пункт

Критерии эффективности лечения

уменьшение и ликвидация основных клинических проявлений заболевания нормализация уровня кальция и фосфора, снижение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови

При отсутствии эффекта лечения необходимо уточнить диагноз и исключить рахитоподобные заболевания.
Примечания
Содержание кальция в некоторых продуктах питания ( в мг /100 г )
молоко цельное 3,3% - 116, йогурт – 120, сухофрукты – 100, твердые сыри – 600-1000, сырок плавленый- 300, яйцо куриное – 54, молочный шоколад –200.

Данный протокол лечения рахита утвержден приказом МЗО Украины N9 от 10.01.2005

Статья опубликована на сайте http://www.trimm.ru