Сахарный диабет и язвенная болезнь

Зиннатуллин М.Р., Циммерман Я.С., Трусов В.В.
Пермская государственная медицинская академия.
Ижевская государственная медицинская академия.

Сахарный диабет (СД) является одним из наиболее распространенных заболеваний человека. Количество больных СД увеличивается во всем мире и, по данным ВОЗ, в настоящее время их насчитывается более 130 млн. Специальные расчеты экспертов ВОЗ показывают, что к 2025 г. количество больных СД достигнет 300 млн. человек [43].

В Российской Федерации, по данным обращаемости, в 1993-1996 гг. зарегистрировано около 2 млн. больных СД, из которых около 300 тыс. приходится на больных, страдающих СД 1 типа, и около 1 млн. 700 тыс. — на больных СД 2 типа. Однако истинная заболеваемость СД значительно выше и, по проведенным расчетам, реальное количество больных СД должно составлять примерно 6-8 млн. чел. [3].

Большая социальная значимость СД обусловлена как его высокой распространенностью, так и серьезными осложнениями, которые приводят к ранней инвалидизации и летальности. Среди них следует прежде всего назвать макроангиопатии (инфаркт миокарда, инсульт, гангрену нижних конечностей), микроангиопатии (ретинопатию и нефропатию) и нейропатии. Так, заболевания коронарных артерий отмечаются у 20% людей с СД старше 45 лет. Риск развития ИБС и инсульта у больных СД в 2-4 раза выше, чем в общей популяции. Нефропатия встречается у 40% больных СД, а хроническая почечная недостаточность является основной причиной их смерти. После 15 лет течения СД около 2% больных полностью теряют зрение и еще у 10% развиваются серьезные нарушения. Нейропатию диагностируют приблизительно у 70% больных СД, которая может привести к изъязвлениям и ампутациям [31].

Вместе с тем, при СД нередко встречаются поражения и других органов и систем. Однако в литературе отсутствует исчерпывающая информация, касающаяся данной проблемы. Так, в частности, недостаточно изучены изменения со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) при СД.

Интерес к этой проблеме обусловлен в значительной степени тем, что в гастроэнтерологии за последние 20 лет произошли революционные изменения, которые существенно повлияли на представления ученых, изучающих патологию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Особое место в этом ряду занимает язвенная болезнь (ЯБ) — одно из наиболее широко распространенных заболеваний верхнего отдела ЖКТ, заболеваемость которым, в среднем, составляет 8-10% [26].

Изучение сочетанного течения СД и ЯБ имеет 60-летнюю историю, однако за весь этот период так и не удалось получить четкого представления о частоте одновременного течения этих заболеваний, о причинно-следственных взаимоотношениях, об особенностях клинического течения, морфологических и функциональных изменениях желудка и ДПК при СД, о принципах лечения. Вместе с тем, существуют и объективные причины, связанные с научными открытиями последних десятилетий (обнаружением инфекции Helicobacter pylori — HP) и выяснение ее роли в развитии многих гастродуоденальных заболеваний), техническим прогрессом (фиброгастродуоденоскопия, интрагастральная рН-метрия и др.), появлением новых лекарств (новые формы инсулинов и таблетированных сахароснижающих средств, современных антисекреторных и антигеликобактерных фармакопрепаратов), что привело, с одной стороны, к улучшению диагностики СД и ЯБ, а, с другой, — к увеличению продолжительности жизни, главным образом, больных СД. Все это необходимо учитывать на современном этапе изучения этих болезней, чтобы обосновать новые пути решения проблемы сочетанного течения СД и ЯБ.  

Эпидемиология

Длительное время существовало мнение, что ЯБ и СД являются "взаимоисключающими" заболеваниями. Так, W. Falta [36] из 1403 больных СД ни у одного из них не обнаружил язвы желудка или ДПК, Е.Р. Joslin [39] из 2584 у 61 (а на аутопсии из 332 больных СД ЯБ обнаружена у 7). G. Dotevall [35], обследовав 1218 больных СД, у 30 обнаружил ЯБ, развившуюся до начала заболевания СД, и еще у 22 возникшую на фоне СД, причем преобладала желудочная локализация язвы.

Таким образом, на раннем этапе изучения этой проблемы сочетанное течение СД и ЯБ не превышало 0,7-2,1%. Более того, частота ЯБДПК при СД, по данным многих авторов, была значительно меньше, чем у лиц без СД.

Однако приведенные выше данные 50-60-х годов прошлого века вряд ли можно считать объективными. Это касается, в частности, и вопроса о зависимости частоты ЯБ от длительности течения СД.

Было даже высказано предположение, что СД каким-то образом противодействует развитию ЯБ, поскольку у большинства больных ЯБ после появления признаков СД исчезают типичные "язвенные" жалобы. Вместе с тем, ряд авторов указывал на более тяжелое течение пептических язв у больных СД, на затяжные сроки рубцевания язвы с частыми осложнениями [7, 16].

В более поздних работах, относящихся к 70-80 годам XX столетия, частота сочетанного течения СД и ЯБ, по данным большинства авторов, увеличилась до 3,8%. Л.И. Геллер [6] при обследовании 418 больных СД обнаружил ЯБ у 11 (2,6%), в том числе у 8 из них ЯБ была выявлена еще до развития СД; у 6 — язва локализовалась в ДПК, у 5 — в желудке, причем в части случаев ЯБ была диагностирована на фоне ранее существовавшего СД. А.С. Ефимов и соавт. [10], обследовав 1092 больных СД, выявили ЯБ у 29 (2,66%) из них, А.В. Щербак [27] из 1092 больных СД — у 25 (2,7%).

Однако эти работы, естественно, не могут рассматриваться как полноценные эпидемиологические исследования. В последующие годы, при сравнении клинических и секционных данных, обнаружен абсолютный рост частоты сочетанного течения этих заболеваний. Особенно важно, что результаты секционных исследований сочетанного течения ЯБ и СД оказались в 6 раз выше полученных на основании клинических наблюдений. Причем в 80-е годы XX столетия сочетание СД и ЯБ приблизилось к 10% [8].

Выявленную тенденцию роста сочетания СД и ЯБ объясняют особенностями клинического течения гастродуоденальных язв, а именно скудостью и атипичностью их клинической симптоматики.

Авторы обратили также внимание на значительную частоту множественных изъязвлений в СОЖ (21%), а также на локализацию язв одновременно в желудке и ДПК (16,2%).

Конец XX века характеризуется отсутствием интереса к теме сочетанной патологии; появляются лишь единичные работы, посвященные данной проблеме. S. Tureo [57] при обследовании 164 пациентов с СД 2 типа выявил пептическую язву у 20,1% больных. В начале XXI века появились немногочисленные работы отечественных авторов по этой проблеме, однако нередко они публикуют одни и те же результаты своих исследований в разных изданиях и под разными названиями [17, 18, 21, 23, 25].

С внедрением эндоскопических методов диагностики прижизненная выявляемость сочетания СД и ЯБ возросла до 11,8% [4], причем язвы желудочной и дуоденальной локализации стали встречаться с одинаковой частотой у лиц, страдающих СД 1 типа, а у больных СД 2 типа превалировали язвы желудка. Так, А.Б. Смолянинов [17] при обследовании 1279 больных ЯБДПК диагностировал СД у 205 из них (16,03%), а С.А. Алексеенко [21] из 114 больных СД обнаружил ЯБ у 20 (17,5%).

Таким образом, обобщая результаты эпидемиологических исследований, можно утверждать, что в последние годы гастродуоденальные язвы у больных СД стали выявляться чаще; это связано как с улучшением диагностики ЯБ, так и увеличением продолжительности жизни больных СД. Однако существенный разброс данных не позволяет сделать окончательный вывод об истинной частоте гастродуоденальных язв при СД и наличии патогенетической связи между этими заболеваниями.  

Клиника

Опубликованные данные, касающиеся клинического течения ЯБ при СД, довольно противоречивы. Большинство авторов обращают внимание на малосимптомность клинической картины ЯБ при СД.

При этом боли теряют четкую локализацию, характерную для ЯБ, становятся более продолжительными, а сроки рубцевания язв увеличиваются более чем в два раза. Е.В. Кулешов и С.Е. Кулешов [13] указывают, что у больных СД 2 типа клиника и течение ЯБ характеризуются теми же особенностями, как и у лиц пожилого и старческого возраста, у которых в связи с процессами старения ухудшаются адаптивные механизмы организма.

Это приводит к тому, что болезнь в пожилом и старческом возрасте протекает атипично, торпидно или скрыто, под "маской" хронического холецистита, панкреатита, плеврита, стенокардии и т.п. Л.И. Теллер и З.П. Козлова [6], наблюдая 11 больных с сочетанием СД и ЯБ, отметили, что течение ЯБ после присоединения СД заметно изменилось: уменьшилась интенсивность болевого синдрома, исчезла закономерная сезонность обострений, а сами обострения стали встречаться значительно реже, чем до развития СД. А.Л. Гребенев [8], анализируя клиническую картину у 98 больных ЯБ в сочетании с СД, выделил 3 клинических варианта их сочетанного течения. Для первого варианта характерно развитие обоих заболеваний в молодом возрасте; симптомы ЯБ у них остаются типичными, отличаясь лишь меньшей интенсивностью; сохраняется сезонность рецидивов, частота которых не превышает 2-х в течение 1 года, но при этом значительно увеличивается их длительность. При этом сроки рубцевания язв составляют, в среднем, 63 ± 2,5 дня, что в 2 раза превышает этот показатель в контрольной группе больных с изолированным течением ЯБ. Она нередко отягощает течение СД 1 типа, что выражается учащением периодов его декомпенсации, увеличением их продолжительности, возрастанием суточной потребности в инсулине. Каждый рецидив ЯБ сопровождается выраженной декомпенсацией СД; в свою очередь, рубцевание язвы, как правило, не наступает до тех пор, пока не достигнута компенсация СД. Таким образом, сочетание этих двух заболеваний приводит к развитию своеобразного "синдрома взаимного отягощения".

Второй вариант характеризуется первоначальным развитием ЯБ с последующим присоединением СД 2 типа. При этом ЯБ в 60% случаев начинается в молодом возрасте (до 30 лет), а СД у 72,2% из них выявляется после 40 лет. Влияние присоединившегося СД на течение ЯБ оказалось различным в двух названных подгруппах больных. Так, у 44,4% пациентов ее клиническое течение не изменилось после присоединения СД. Время рубцевания язв оказалось таким же, как и в контрольной группе; осложнений, как правило, не наблюдалось.

После развития СД среднетяжелого течения, осложненного сосудистыми проявлениями, ЯБ в большинстве случаев (55,6%) протекала более тяжело и атипично, приобретая черты, свойственные симптоматическим язвам. Уменьшение интенсивности болей, нечеткость их суточного ритма и неопределенность локализации, исчезновение периодичности и сезонности рецидивов затрудняли своевременную диагностику ЯБ, а в ряде случаев создавали ложное впечатление об улучшении в течении болезни. Сроки рубцевания язв у этих больных были более длительными, составив в среднем 63 ± 10 дней; отмечалась большая частота осложнений: язвенные кровотечения наблюдались у 40% больных, перфорации язвы — у 6%.

При третьем варианте язвы были впервые обнаружены на фоне уже существующего СД 2 типа, обычно в возрасте после 40-50 лет. У больных с этим вариантом течения чаще встречались язвы желудка (32%), чем язвы ДПК, а их симптоматика была более скудной и атипичной: отсутствовали "голодные" и "ночные" боли, периодичность и сезонность рецидивов; отмечалась высокая частота осложнений, среди которых преобладали кровотечения. В 20% случаев наблюдалась "немая" (бессимптомная) форма ЯБ.

Учитывая клинические особенности третьего варианта сочетанного течения гастродуоденальных язв и СД, А.Л. Гребенев отнес их к симптоматическим и предложил (условно) называть такие язвы "диабетогенными", подчеркивая связь их происхождения с СД.

В зависимости от условий и механизма формирования "диабетогенных" язв они, в свою очередь, могут быть разделены на 3 подгруппы.

К 1 подгруппе относятся "диабетогенные" язвы подострого течения, которые впервые развиваются на фоне СД 2 типа. 2 подгруппу образуют острые "диабетогенные" язвы, возникающие у больных СД в экстремальных ситуациях, — на фоне гиперацидотическои и гиперосмолярной комы, а также при оперативных вмешательствах, или развившегося инфаркта миокарда и т.д. К 3 подгруппе относятся гастродуоденальные язвы инсулинового (лекарственного) происхождения.

Клиническая картина таких язв характеризуется интенсивными и стойкими болями, а также непрерывно-рецидивирующим течением и часто осложняется кровотечениями. Вместе с тем в случаях, когда удается перевести больных на пероральные сахароснижающие средства, отмечается быстрое рубцевание язв и отсутствие рецидивов.

В более поздних работах было установлено, что болевой синдром в верхних отделах живота при наличии ЯБ чаще наблюдается у больных СД 1 типа, а при СД 2 типа больные в половине случаев жалоб на боли в эпигастрии не предъявляют. Весьма частыми жалобами являются изжога, тошнота и запоры; рвота встречается у одной трети больных с сочетанной патологией [25]. У 28% больных СД имеют место "немые" язвы, которые обнаруживают случайно [23].

Одним из наиболее частых осложнений ЯБ, протекающей на фоне СД, является кровотечение. Источником кровотечений у больных СД могут быть как сопутствующие СД хронические язвы желудка или ДПК, так и острые гастродуоденальные язвы [11].

Имеются данные, что кетоацидоз может вызвать кровотечение и без язвообразования за счет значительного увеличения проницаемости сосудов и снижения свертывающих свойств крови [14].

Данные о частоте кровотечений у больных СД весьма противоречивы. Так, А.А. Крылов и соавт. [12] указывают на редкость этого осложнения: в течение 10 лет они наблюдали его только у 8 больных СД, причем у 4 из них его источником была пептическая язва, у 1 — острые эрозии и язва желудка, у остальных источник геморрагии не был обнаружен. И. Давлятбеков [9] за 10-летний период наблюдения 262 больных СД выявил кровотечения у 11 (4,2%) из них, однако только у 6 наблюдалась типичная клиника и анамнез ЯБ. СД предшествовал развитию язвы в 5 случаях, а у 2 был обнаружен уже после выявления язвы; у 4 человек СД был установлен впервые. Ф.М. Жмудиков и И.М. Миронович [11], обобщив 15-летний опыт наблюдений, выявили кровотечения у 618 больных ЯБ, но только у 6 (0,9%) из них был СД. В современных исследованиях указывают на более высокую частоту кровотечений.

Так, среди 205 больных ЯБ в сочетании с СД кровотечения в анамнезе установлены у 24 (11,7%) [18].

Вопрос секреторной функции желудка интересовал ученых на протяжении всего периода изучения проблемы сочетанного течения ЯБ и СД.

Однако различные методики исследования желудочной секреции в разные годы не могли дать объективного представления о состоянии секреторной функции желудка у больных ЯБ при СД. Одни авторы считают, что гипергликемия угнетает секреторную функцию желудка, а возникающий на этом фоне язвенный процесс в ДПК протекает со снижением как базальной, так и стимулированной секреции желудка [5, 19].

Л.И. Теллер [6] полагает, что различия в состоянии секреторной функции желудка у больных с сочетанным течением ЯБ и СД и у больных ЯБ, протекающей без СД, обусловлены специфическим влиянием СД на течение гастродуоденальных язв.

По мнению других авторов, у больных СД показатели желудочной секреции при ЯБДПК, напротив, повышены [4, 15].

Указывают также на связь состояния секреторной функции желудка с тяжестью СД. Так, у больных с впервые выявленным СД средней и тяжелой степени при наличии ЯБДПК секреторная функция желудка чаще повышена, а при легкой форме СД преобладает нормальный уровень желудочной секреции [15]. При этом у больных, длительно страдающих СД, кислотообразование в желудке постепенно угнетается, независимо от тяжести СД.

А.Л. Гребенев [8] считал необходимым подходить к этой проблеме дифференцированно. На основании изучения секреции желудка у 65 больные с сочетанием ЯБ и СД им были выделены две группы больных: 1-я — с повышенными показателями кислотообразующей функции желудка, 2-я — с показателями желудочной секреции на уровне нижней границы нормы. Наиболее высокие показатели желудочной секреции были выявлены у больных ЯБДПК в сочетании с СД 1 типа, умеренно повышенные — у больных с первичным развитием ЯБ по отношению к СД 2 типа. На этом основании автор приходит к выводу, что именно сохраненная и особенно повышенная секреторная функция желудка ответственна за типичность клинической картины ЯБ при СД.

При низких показателях желудочной секреции у больных ЯБДПК, сочетанной с СД, отмечается отсутствие типичных симптомов ЯБ. С этой точкой зрения согласны и другие исследователи [6].

В связи с этим, становится понятным, почему у части больных с первичным развитием ЯБ ее рецидивы на фоне течения СД встречаются, реже и протекают более "мягко". Вместе с тем, полученные данные дают основание считать, что кислотно-пептическая "агрессия" желудочного сока не является решающим фактором в патогенезе "диабетогенных" язв (за исключением "инсулиновых") [8].

Ю.Л. Федорченко [21] при обследовании 36 больных СД 1 типа в сочетании с ЯБ желудка выявил у 67% из них повышенную кислотность, а у 33% — пониженную. У 57% больных с СД 2 типа, сочетанной с ЯБ желудка, напротив, часовая продукция соляной кислоты была снижена, а повышена только у 26,3%. У большинства (60%) больных с дуоденальными язвами, сочетанными с СД, кислотопродуцирующая функция желудка оказалась повышенной, однако у 40% из них с СД 2 типа она была снижена. Авторы отметили адекватное нарастание часового дебита соляной кислоты при стимуляции пентагастрином только у тех больных с сочетанным течением ЯБ и СДГ у которых она была исходно нормальной или повышенной. В другой работе того же автора [20] приведены результаты суточного рН-мониторирования 58 больных СД в сочетании с гастродуоденальными язвами, из них СД 1 типа был выявлен у 16, а СД 2 типа у 42 человек. У 7 больных СД 1 типа язва локализовалась в желудке, у 9 — в ДПК; у 26 больных СД 2 типа язвенный дефект определялся в желудке, у 16 — в ДПК. При сочетании СД 1 и 2 типов с гастродуоденальными язвами, вне зависимости от типа и локализации язвенного дефекта, в среднем, отмечалось выраженное или умеренное гиперацидное состояние при рН-метрии в теле желудка с субкомпенсацией процесса ощелачивания в его антральном отделе. Только у небольшой части больных СД 2 типа с язвами желудка отмечено нормацидное состояние желудочной секреции.

А.Б. Смолянинов [17], исследуя секреторную функцию желудка у больных ЯБДПК в сочетании с СД, отмечает, что при сочетании ЯБДПК с СД 1 типа основные показатели кислотной продукции достоверно снижаются, главным образом в стимулированную фазу; определяется "возбудимый тип" желудочной секреции. При сочетании ЯБДПК с СД 2 типа также чаще наблюдается достоверное снижение показателей желудочной секреции, особенно в стимулированную фазу. При СД 2. типа в сочетании с ЯБДПК чаще отмечается "тормозной тип" желудочной секреции. При СД 1 типа преобладает непрерывное кислотообразование пониженной интенсивности (у 53,57%); в то же время у 59,27% больных СД 2 типа чаще наблюдается нормальное кислотообразование. При рН-метрии у больных ЯБДПК в сочетании с СД 1 типа отмечается нормоацидное состояние, а при ЯБДПК с СД 2 — типа гипоацидное. При гистаминовой стимуляции желудочной секреции у больных СД 1 типа превалирует гиперацидное состояние, а у больных СД 2 типа — нормоацидное. При проведении хромогастроскопии у больных СД 1 типа преобладают показатели, характерные для гиперхлоргидрии и нормохлоргидрии (50% и 39,29% экскреции красителя соответственно). У больных СД 2 типа основные показатели желудочной секреции смещаются в сторону нормо-, хлои ахлоргидрии (31,48%, 24,07% и 16,67%) [18].

Таким образом, и в современной литературе нет единого мнения о состоянии секреторной функции желудка при сочетании СД с ЯБ. Это связано, вероятнее всего, с тем, что авторы используют различные по информативности методы исследования желудочной секреции и по-разному трактуют их результаты.

Моторно-эвакуаторная функция желудка. Работ, посвященных изучению моторно-эвакуаторной функции желудка у больных СД в сочетании с ЯБ, немного. Практически все авторы едины во мнении, что в условиях сочетанной патологии моторно-эвакуаторная функция желудка, как правило, снижена. У 20-30% больных СД в сочетании с ЯБ наблюдается диабетический гастропарез [13], клинически напоминающий стеноз привратника.

Через 10-12 ч после приема пищи при рентгеноскопии желудок удлинен и опущен, перистальтика отсутствует или ослаблена, в просвете желудка определяются остатки пищи, а принятый сульфат бария обнаруживают в растянутом желудке даже спустя 20-24 ч. Однако в этих исследованиях, как правило, отсутствуют указания на локализацию язвы и тип СД.

Природа изменений, приводящих к нарушению моторно-эвакуаторной функции желудка при СД, до конца не изучена. Некоторые ученые главную роль отводят гипергликемии. У пациентов с СД 1 типа опорожнение желудка на фоне гипергликемии, как правило, замедлялось [40, 52].

Аналогичные данные получены и у пациентов с СД 2 типа при приеме твердой пищи [41].

Все возрастающая роль в нарушении двигательной функции желудка при СД отводится автономной нервной дисфункции — автономной нейропатии (АНП). Многие авторы обнаружили замедление эвакуации жидкой [40, 59], полужидкой [58], полутвердой [30, 47] и твердой [40, 45] пищи, а также при использовании радиоактивных маркеров у пациентов с сердечно-сосудистой полинейропатией.

Однако некоторые авторы не смогли обнаружить явных ассоциаций между характером нарушений вегетативной нервной системы и желудочной дисфункцией [42, 51].

Данные о развитии желудочной АНП весьма немногочисленны и противоречивы, также как и влияние АНП на желудочную секрецию и выраженность гастроэзофагеального рефлюкса. Это объясняется отсутствием стандартной методики оценки гастроинтестинальной АНП.

Существуют данные о том, что моторные нарушения желудка также являются результатом интестинальной миопатии или дисфункции нейральных структур, управляющих его моторной и секреторной активностью [55].

В ходе изучения роли инфекции HP в развитии гастродуоденальной патологии стали выдвигаться предположения о ее влиянии на АНП и нарушения моторики у больных СД [33, 38, 57].

Однако этот вопрос находится в самом начале своего изучения, и делать окончательные выводы еще рано.

 

Морфологические изменения

Морфологические изменения слизистой оболочки желудка (СОЖ) и ДПК при СД описаны достаточно подробно [5, 19].

Вместе с тем, данные литературы о морфологических изменениях верхнего отдела ЖКТ при сочетании СД и ЯБ немногочисленны. А.Л.Гребенев [8] описал гистологические изменения СОЖ у 21 больного с сочетанной патологией. У 71,6% из них был обнаружен хронический атрофически-гиперпластический гастрит с геморрагическими проявлениями. Изменения сосудов склерозированного подслизистого слоя желудка характеризовались плазматическим пропитыванием (в 100% случаев), утолщением базальной мембраны (в 81%), пролиферацией клеток эндои перителия (в 71,4%) и гиалинозом (в 43%), что соответствует критериям микроангиопатии. Автор указывает на то, что ангиопатия может быть не только патогенетическим фактором, осложняющим течение ЯБ, но и специфической причиной очаговой гипоксии СОЖ и ДПК, в условиях которой возможно развитие симптоматических "диабетогенных" язв.

Другие авторы также установили наличие атрофических процессов в эпителии СОЖ при сочетанном течении СД и ЯБ, уменьшение числа бокаловидных клеток в ДПК, гиалиноз и склероз сосудов в подслизистом и мышечных слоях [5, 13, 48].

Заслуживают внимания данные Ю.Л. Федорченко и соавт. [22] по изучению пролиферативной функции желудочного эпителия у больных с сочетанием ЯБ желудка и СД 1 и 2 типов. Обследовано 82 больных с помощью авторадиографии. У больных СД 1 и 2 типов, систематически получавших лечение инсулином, выявлена высокая пролиферация эпителия, особенно в краях язвы. У больных СД 2 типа, лечившихся инсулином, пролиферативная активность эпителия в антральном отделе желудка достоверно не отличалась от таковой у здоровых людей. Наименьшая пролиферативная активность отмечена у больных СД 2 типа, получавших глибенкламид. На этом основании автор делает вывод, что при сочетании СД и ЯБ желудка пролиферативная активность желудочного эпителия как в краях язвы, так и в антральном отделе СОЖ зависит не только от типа СД, но и от вида сахароснижающей терапии.

При морфологическом исследовании биоптатов СОЖ у 66 больных диагностирован хронический пангастрит с умеренной атрофией, а у 16 выявлен хронический гастрит с поражением желез без атрофии.

Только в последние годы стали появляться данные о частоте выявления HP-инфекции при ЯБ, протекающей в сочетании с СД. Ю.Л. Федорченко и соавт. [23] установили, что у больных с язвами ДПК, независимо от типа СД, степень инфицированности HP примерно одинакова: при 1 типе СД — 75%, при 2 типе — 81%. При сочетании ЯБ желудка с СД 1 типа инфицированными HP оказались 86% больных, при СД 2 типа — только 40%.

В современной литературе имеются разноречивые и спорные данные о связи инфекции HP с СД [53].

Так, одни авторы указывают на определенные ассоциации между HP-инфекцией и СД [34]. С.А. Алексеенко и соавт. [2] при обследовании 114 больных СД выявили HP у 84,2% из них. Авторы утверждают, что уровень инфицированности HP коррелирует с длительностью СД и возрастом больных.

Другие утверждают об отсутствии какой-либо взаимосвязи между HP-инфекцией и СД [29, 60]. В целом, частота колонизации СОЖ HP у больных СД существенно не отличается от контаминации СОЖ HP в общей популяции в нашей стране.

Таким образом, данные о роли и уровне инфированности HP больных ЯБ, протекающей в сочетании с СД, немногочисленны, что не позволяет получить полное представление о возможной связи ЯБ и СД с присутствием (или отсутствием) HP-инфекции в СОЖ.

Лечение

Лечение ЯБ у больных СД представляет, по мнению большинства авторов, определенные трудности [8, 13, 16].

Лечебные мероприятия должны быть с согласованы гастроэнтерологом и эндокринологом, а при необходимости и с хирургом.

Основой лечебных мероприятий при рецидиве ЯБ, протекающей в сочетании с СД, является стойкая компенсация СД. Адекватная инсулинотерапия должна проводиться обязательно под контролем содержания глюкозы в крови. Увеличение дозы инсулина следует проводить постепенно.

Некоторые авторы предлагают отказаться от приема пероральных сахароснижающих препаратов [13].

Другие отмечают, что применение инсулина и пероральных сахароснижающих средств у больных СД 2 типа во время рецидива ЯБ не влияет на сроки рубцевания язв. Однако следует учитывать, что показатели желудочной секреции после инсулинотерапии, по сравнению с исходным уровнем, достоверно повышаются, что сопровождается более выраженным и продолжительным болевым синдромом [8].

Вместе с тем, показания к назначению инсулина должны определяться преимущественно особенностями течения СД, а не наличием язвенного дефекта в желудке или ДПК.

Сегодня в диабетологии применяется множество пероральных сахароснижающих средств, различных по механизму действия: прандиальные регуляторы глюкозы (репаглинид), препараты сульфонилмочевины (толбутамид, глипизид, глибенкламид, глибурид, гликлазид), бигуаниды (метформин), ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза) и др. Однако их влияние на СОЖ и ДПК, а также изменения секреторной и моторной функции желудка на фоне терапии пока не изучены. История лечения больных ЯБ, протекающей в сочетании с СД, отражает основные тенденции в развитии гастроэнтерологии. Ранее наиболее успешной считалась комплексная терапия, включающая средства и методы борьбы с тканевой гипоксией (ангиопротекторы, гипербарическая оксигенация), наряду с применением препаратов "местного" действия (антациды, обволакивающие, вяжущие и противовоспалительные средства) [8].

В литературе приводятся весьма противоречивые данные о применении Н2-блокаторов гистамина у этих больных. Одни авторы пишут о нецелесообразности их применения из-за низкой эффективности в отношении заживления язв, а также возможности развития декомпенсации СД [7]. Другие, напротив, указывают на высокий клинический эффект при монотерапии квамателом (85% рубцевания язв через 3 недели лечения) и даже утверждают, что квамател способствует снижению гипергликемии [23].

С изменением представлений о ЯБ, особенно в связи с открытием HP и установлением их роли в ее патогенезе, у больных ЯБ, ассоциированной с HP, стали использовать классические схемы "тройной" и "квадротерапии".

С.А. Алексеенко и соавт. [1] сопоставили эффект нескольких различных схем анти-НР лечения у больных с эрозивно-язвенными поражениями при наличии у них HP ("тройная" терапия на основе де-нола, "классическая" квадротерапия с де-нолом и еще группа пациентов, получавших дополнительно к квадротерапии синтетический индуктор интерферона амиксин). В первой группе эрадикация HP была достигнута у 64,2%, во второй — у 81,3%, в третьей — у 91,6%. Исследований, посвященных сравнению различных режимов анти-НР терапии, еще недостаточно, чтобы сделать окончательный вывод о преимуществе той или иной схемы.

О нерешенности обсуждаемой проблемы можно судить и по тому, что противоречивые результаты исследований и выводы приводятся не только разными авторами, но и одними и теми же [23, 25].

Приведенные факты еще раз подчеркивают, что в настоящее время не существует единых взглядов и общих позиций по лечению ЯБ, протекающей в сочетании с СД, эти исследования находятся еще в начальной стадии.

Совершенно очевидно, что подходы к терапии ЯБ, протекающей в сочетании с СД, должны отличаться от таковых при лечении изолированной ЯБ. А.Л. Гребенев [8] предлагал проводить диспансеризацию больных с сочетанной патологией (ЯБ и СД) 3-4 раза в год с назначением им "профилактической" гастроскопии. Подобная тактика позволит, по мнению автора, улучшить диагностику, уменьшить число рецидивов, сократить сроки пребывания в стационаре и сохранить трудоспособность у большинства больных с сочетанной патологией.

Все большее значение уделяется коррекции моторно-эвакуаторных нарушений желудка у больных СД. Для коррекции замедленной эвакуации пищи из желудка авторы предлагают использовать прокинетики — метоклопрамид, домперидон, левосультарид, цизаприд, а также эритромицин. Однако серьезных плацебо-контролируемых исследований, посвященных этой теме, немного и большинство из них с неутешительными результатами [32, 54].

При необходимости ускорить эвакуацию из желудка, что может наблюдаться при приеме твердой пищи у больных СД 2 типа [37], предлагается использовать холецистокинин [46, 50], глюкагонподобный пептид-1 [28, 49], а также амилин [44, 56].

Считается, что эти вещества могут задержать и сократить посткарандиальное повышение уровня глюкозы крови и таким образом улучшить гликемический контроль [50].

Заключая обзор по теме сочетанного течения СД и ЯБ, следует подчеркнуть, что проблема сочетанной патологии остается актуальной для медицины, не решены многие ключевые вопросы, необходимы дальнейшие исследования этой проблемы с использованием методов доказательной медицины. 

Литература

1. Алексеенко С.А., Гордиенко С.А., Коротун В.М., Никонов Е.Л. Сравнительная эффективность различных схем антигеликобактерной терапии у больных сахарным диабетом 2 типа // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2001. 2 (Прил. 13) С. 10-12.

2. Алексеенко С.А., Гордиенко С.А., Никонов Е.Л. Гастроэнтерологические аспекты в клинике сахарного диабета 2 типа // 2-е Геллеровские чтения. — Хабаровск, 2001. С. 30-36.

3.Балаболкин М.И., Клебанова ЕМ., Креминская В.М. Патогенез ангиопатий при сахарном диабете // Сахарный диабет. 1999. № 1 (2). С. 2-9.

4. Газетов Б.М., Калинин А.Л. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом. — М: Медицина, 1991. — 256 с.

5. Геллер Л.И. Патология внутренних органов при сахарном диабете. — М.: Медицина, 1975. 132 с.

6. Геллер Л.И., Козлова З.П. Клинические особенности язвенной болезни у больных сахарным диабетом // Врачебное дело. 1971. № 4. С. 77-79.

7. Гребенев А.Л., Баранская Е.К., Бокерия О.А. Неэффективность блокаторов Н2-рецепторов гистамина в лечении язвенной болезни у больных сахарным диабетом // Мед.реф.журн. Разд. XVII: Гастроэнтерология. 1983. № 3. Публ. 494.

8. Гребенев А.Л., Баранская Е.К., Зефирова Г.С., Салтыков Б.Б. Язвенная болезнь и сахарный диабет // Клин. мед. 1987. № п. с. 106-114.

9. Давлятбеков И. Желудочно-кишечные кровотечения у больных сахарным диабетом // Здравоохр. Таджикистана. 1983. № 5. С. 82-84.

10. Ефимов А.С., Ткач C.Ф., Щербак А.В., Лапко Л.И. Поражение желудочно-кишечного тракта при сахарном диабете // Пробл. эндокринол.

1985. № 4. С. 80-84.

11. Жмудиков Ф.М., Миронович И.М. Гастродуоденальные кровотечения и сахарный диабет // Здравоохр. Беларуссии. 1977. № 5. С. 66-68.

12. Крылов А.А., Ионин М.Л., Киреева О.В. Симптоматические язвы и желудочные кровотечения при сахарном диабете // Клин. мед. 1983. № 4. С. 62-64.

13. Кулешов Е.В., Кулешов С.Е. Сахарный диабет и хирургические заболевания. — М. 1996. — 216 с.

14. Кулешов Е.В. Ложный "острый живот" и желудочное кровотечение у больных при декомпенсации сахарного диабета // Сов. мед. 1973. № 6. С. 64-67.

15. Макось Р.П. Функция желудка при сахарном диабете //.Тер. арх. 1961. № 3. С. 63-67.

16. Марков И.Н. Особенности течения и хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных сахарным диабетом /'Хирургия. 1972. № 10. С. 10-16.

17. Смолянинов А.Б., Новицкий В. А., Лебедев Н.Н. Состояние кислотообразующей функции желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетанной с сахарным диабетом // Клин. мед. 2001. № 8. С. 44-47.

18. Смолянинов А.Б. Кислотная желудочная секреция у больных сахарным диабетом при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Сахарный диабет. 2000. № 4. С. 8-12.

19. Федорова П.И., Спесивцева В.Г., Калмыкова В.И. и др. Состояние внутренних органов при сахарном диабете. Ташкент: Медицина. 1985. — 223 с.

20. Федорченко Ю.Л. Внутрижелудочная кислотность у больных сахарным диабетом с хроническими гастродуоденальными язвами // Экспер. и клин, гастроэнтерол. 2003. № 1. С. 114.

21. Федорченко Ю.Л. Проблемы хронических гастродуоденальных язв у больных сахарным диабетом // 2-е Геллеровские чтения. Хабаровск. 2001. С. 241-254.

22. Федорченко Ю.Л., Гончарова Е.Н., Коблова И.М. Влияние фамотидина (Кваматела) на пролиферативную активность желудочного эпителия у больных язвенной болезнью желудка и сахарным диабетом // Клин. фарм. и тер. 2002. № 11 (1). С. 30-32.

23. Федорченко Ю.Л., Коблова Н.М., Обухова Г.Г. Особенности течения хронических гастродуоденальных язв при сахарном диабете и лечение их квамателом // Рос.

журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2002. № 2. С. 82-88.

24. Федорченко Ю.Л., Коблова Н.М., Обухова Г.Г. Особенности течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных сахарным диабетом // Врач. 2001. № 7. С. 28-30.

25. Федорченко Ю.Л., Коблова Н.М., Обухова Г.Г. Особенности течения гастродуоденальных язв у больных сахарным диабетом и лечение их квамателом // Журн. "Гедеон Рихтер". 2002. № 1 (9). С. 62-66.

26. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь (Очерки клинической гастроэнтерологии). Пермь: ПГМА. 2000. — 256 с.

27. Щербак А.В. Патология органов и систем при сахарном диабете. Киев. "Здоровья". 1989. — 152 с.

28. Ahter В. Glucagon-like peptid-1 (GLP-1): a gut hormone of potential interest in the treatment of diabetes // Bioessays. 1998. V. 20. P. 642-651.

29. Anastasios R., Goritsas C, Paramihail C. et al. Helicobacter pylory infection in diabetic patients: prevalence and endoscopic findings // Eur. J. Int. Med. 2002. V. 13 (6). P. 376-379.

30. Aylett P. Gastric emptying and change of blood glucose level as affected by glucagon and insulin // Clin. Sci. (Colch). 1962. V. 22. P. 171-178.

31. Covie C.C., Eberhardt M.S. Diabetes 1996: vital statistics, Alexandria, VA: American Diabetes Association, 1996.

32. De Caestecker J.S., Ewing D.J., Tothill P. et al. Evaluation of oral cisaprid and metoclopramide in diabetic autonomic neuropathy: an eightweek double-blind crossover study // Aliment. Pharmacol. Ther. 1989. № 3. P. 69-81.

33. De Luis DA., Cordero JM, Caballero С et al. Effect of the treatment of Helicobacter pylori infection on gastric emptying and its influence on the glicaemic control in Type 1 diabetes mellitus // Diabetes Res. Clin. Pract 2001. V. 52 [1]. P. 1.

34. De Luis, de la Calle H., Roy G. et al. Helicobacter pylory infection and insulin-dependent diabetes mellitus // Ibid. 1998. V. 39. P. 143-146.

35. Dotevall G. (1959) / Цит.: ЯДРафальский. Сахарный диабет и органы пищеварения // Тер. архив. 1986. № 10. С. 144-150.

36. Falta W., Hogler F. Die Zuckerkrankheit Wien, 1953.

37. Frank J.W., Saslow S.B., Camilleri M et al. Mechanism of accelerated gastric emptying in patiens with type II diabetes mellitus // Gastroenterology. 1995. V. 109. P. 755-765.

38. Gentile S., Turco S., Oliviero B. et al. The role of autonomic neuropathy as a risk factor of Helicobacter pylori infection in dyspeptic patients with Type 2 diabetes mellitus // Diabetes Res. Clin, Pract. 1998. V. 42 [1]. P. 41.

39. Joslin E. The treatment of diabetes mellites // Phyladelphia, 1959. P. 40.

40. Horowitz M, Harding P.E., Maddox A. et al. Gastric and oesophageal emptying in insulin-dependent diabetes mellitus //J. Gastroenterol. Hepatol. 1986. № l. p. 97-113.

41.Horowitz M., Harding P.E., Maddox A. et al. Gastric and oesophageal emptying in patients wits Type 2 (noninsulin-dependent) diabetes mellitus // Diabetolodia. 1989. V. 32. P. 151-159.

42. Kim C.H., Kennedy F.P., Camilliri M et al. The relationships between clinical factors and gastrointestinal dysmotility in diabetes mellitus // J. Gastrointest Mot. 1991. V. 3. P. 268-272.

43. King H, Aubert R.E., Herman W.H. Global burden of diabetes, 1995-2025. Prevalence, numerical estimates and projection // Diabetes Care. 1998. №21. P. 1414-1431.

44. Kong M.F., Stubbs ТА., King P. et al. The effect of single dose of pramlintide on gastric emptying of two meals in men with IDDM // Diabetologia. 1998. V. 41. P. 577-583.

45. Lacigova S., Rusavy Z., Karova R. et al. (Published in Czech, Abstract in English; Relation between cardiovascular and gastrointestinal neuropathy in diabetics) // Cas. Lek. Cesk. 2000. V. 139. P. 79-82.

46. Liddle RA. Rushakoff R.J., Morita E.T. et al. Physiolodical role for cholecystokmin in reducing postprandial hyperglycemia in humans // J. Clin. Invest. 1988. V. 81. P. 1675-1681.

47. Merio R., Festa A., Bergmann H. et al. Slow gastric emptying in type 1 diabetes: relation to autonomic and peripheral neuropathy, blood glucose, and glycemic control. 1997. V. 20. P. 419-423.

48. Moos S., Calam /., Agarwal B. et at. Induction of gastric epithelial apoptosis Helicobacter pylori // Gut 1996.

V. 38. P. 498-501.

49. Nauck M.A., Niedereichholz U., Ettier R. et at. Glucagon-like peptid-1 inhibition of gastric emptying outweighs its insulinotropic effects in healthy humans // Am. J. Physiol. 1997. V. 273. P. E981-E988.

50. Phillips W.T., Schwartz J.G., McMahan C.A. Reduced postprandial blood glucose in recently diagnosed non-insulin-dependent diabetics secondary to pharmacologically induced delayed gastric emptying // Dig. Dis. Sci. 1993. V. 38. P. 51-58.

51. Scaprello J.M.B., Barber D.C., Hague R.V. et al. Gastric emptying of solid meals in diabetics // B.M.J. 1976. V. 2. P. 671-673.

52. Schvarcz E. Palmer M„ Aman J. et al. Physiological hyperglycemia slows gastric emptying in normal subjects and patient with insulin-dependent diabetes mellitus // Gastroenterology. 1997. V. 113. P. 60-66.

53. Simon L., Tomoczky J. Torn M. et al. The signifiance of Campylobacter pylori infection in gastroenterological and diabetic practice //Orv. Helit. 1989. V. 130 (25). P. 1325-1329.

54. Stacker G. Schernthaner G„ Francesconi M et al. Cisapride versus placebo for 8 weeks of glycemic control and gastryc emptying in insulin-dependent diabetes: a doubleblind crossover trial //J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. V. 84. P. 2357-2362.

55. Takahashi T. Kojima Y., Tsunoda Y. et al. Impaired intracellular signal transduction in gastric smooth muscle of diabetic BB/W rats // Am. J. Physiol. 1996. V. 270. G. 411-G417.

56. Thompson R.G., Peterson J., Gottlieb A., Mullane J. Effect of pramlintide, an analog of human amylin, on plasma glucose profiles in patients with IDDM: results of a multicenter trial // Diabetes. 1997. V. 46. P. 632-636.

57. Turco S. Oliviero В., Sasso F.C. et at. Autonomic neuropathy and Helicobacter pylori in dyspeptic patients with type 2 diabetes mellitus // Diabetologia. Abstracts of the 34th Annual Meeting of the EASD. 1998. V. 41. Suppl 1. № 1033.

58. Week M., Ott P., Matthies K. Reduced gastric emptying and mesenteric flow in IDDM with cardiac autonomic neuropathy // Acta Med. Austriaca. 1997. V. 24. P. 180-184.

59. Wegener M., Borsch G., Schaffstein J. et al. Gastrointestinal transit disorders in patients with insulin-treated diabetes mellitus // Dig. Dis. 1990. V. 8. P. 23-36.

60. Xia H.H.-X., Talley NJ. et al. Helicobacter pylory infection is not associated with diabetes mellitus, nor with upper gastrointestinal symptoms in diabetes mellitus // Am. J. Gastroenterol. 2001. V. 96 (4). P. 1039-1046.

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - № 5, - с. 17-24.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru