Сердечно-сосудистые факторы риска у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа и методы их коррекции

Профессор М.В. Шестакова, Л.А. Чугунова, М.Ш. Шамхалова
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

Сахарный диабет (СД) 2 типа относится к числу наиболее распространенных заболеваний. Количество больных неуклонно увеличивается и в 2010 году может достичь 215 миллионов человек, а к 2025 году – 300 миллионов.

Одним из значимых факторов увеличения численности больных СД 2 типа являетсястарение населения. Победа над глобальными эпидемиями инфекционных заболеваний, технический прогресс в сочетании с успехами современной медицины способствуют увеличению средней продолжительности жизни и доли пожилого населения в демографической структуре развитых стран мира. У лиц этой возрастной группы СД 2 типа является одной из наиболее частых патологий.

Основную угрозу для жизни пожилых больных СД 2 типа представляют сердечнососудистые заболевания (инфаркт миокарда, инсульт). По данным статистики, их доля в структуре смертности достигает 70%. Причина столь высокой сердечнососудистой смертности обусловлена тем, что при СД 2 типа часто сочетаются несколько факторов риска быстрого развития и прогрессирования атеросклероза: гипергликемия, артериальная гипертония (АГ) и дислипидемия. Это позволило экспертной комиссии Национальной образовательной программы США по холестерину (NCEP) приравнять СД 2 типа у пожилых больных по степени риска сердечнососудистой смертности к ишемической болезни сердца (ИБС). С этих позиций необходима разработка стратегии лечения пожилых лиц с СД 2 типа, одновременно воздействующего на основные факторы сердечнососудистого риска, включая оптимальный контроль углеводного обмена, коррекцию АГ, дислипопротеинемии, тромботических и других нарушений.

Особенности сахароснижающей терапии

В пожилом возрасте метаболизм глюкозы определяется двумя факторами чувствительностью тканей к инсулину и секрецией инсулина.

Первый фактор сниженная чувствительность тканей к инсулину (инсулинорезистентность) более выражен у лиц с избыточной массой тела. Пожилой возраст привносит с собой дополнительные факторы, усугубляющие имеющуюся инсулинорезистентность: низкая физическая активность, уменьшение мышечной массы (основной периферической ткани, утилизирующей глюкозу), абдоминальное ожирение. Второй фактор сниженная секреция инсулина доминирует у пожилых лиц без ожирения. Как известно, секреция инсулина в ответ на внутривенное введение глюкозы происходит в две фазы: первая фаза быстрая интенсивная секреция инсулина, длящаяся 10 мин; вторая фаза более долгая (до 60120 мин) и менее выраженная. Первая фаза секреции инсулина необходима для эффективного контроля постпрандиальной гликемии (т.е. гликемии после еды). Абсолютное большинство исследователей выявили существенное снижение первой фазы секреции инсулина у пожилых больных СД 2 типа. Возможно, именно с этим связано выраженное повышение постпрандиальной гликемии (на 0,5 ммоль/л) каждое десятилетие после 50 лет.

В настоящее время доказано, что те же самые механизмы, которые лежат в основе развития СД 2 типа, а именно инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, являются одновременно мощными факторами риска развития сердечнососудистых заболеваний.

Крупнейшее многоцентровое рандомизированное исследование UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) убедительно доказало преимущества жесткого контроля углеводного обмена в предупреждении развития и прогрессирования микрососудистых и, возможно, макрососудистых осложнений СД 2 типа. Однако в это исследование не были включены больные престарелого и старческого возраста. Поэтому вопрос о необходимости и, главное, безопасности достижения идеального метаболического контроля диабета у этой категории больных остается открытым.

При определении целей оптимального гликемического контроля СД в пожилом возрасте необходимо обязательно учитывать состояние когнитивных функций памяти, обучаемости, адекватности восприятия рекомендаций.

Критерии оптимальной компенсации СД у пожилых лиц с высокой ожидаемой продолжительностью жизни (более 10 лет) и сохранным интеллектом приближаются к идеальным значениям, поскольку основной целью лечения в этом случае является предупреждение развития поздних сосудистых осложнений. Однако стремление к достижению идеальной компенсации СД неизбежно влечет за собой высокий риск гипогликемических состояний, которые могут дестабилизировать сердечнососудистую систему и нередко представляют серьезную угрозу жизни у пожилых людей. У больных старческого возраста с низкой ожидаемой продолжительностью жизни (менее 5 лет) и выраженными когнитивными дисфункциями основной целью лечения является устранение или облегчение симптомов гипергликемии и предупреждение развития гипогликемических реакций, что достигается при менее строгом контроле уровня глюкозы крови (табл. 1). Безусловно, эти рекомендации являются обобщенными, ориентировочными и должны быть индивидуализированы для каждого больного в зависимости от его физического и ментального статуса.

Лечение пожилых больных СД 2 типа представляет собой достаточно сложную задачу, поскольку следует учитывать обилие сопутствующей патологии, необходимость назначения множества лекарственных препаратов (полипрагмазия), социальные факторы, низкий комплайнс.

Современные принципы лечения СД 2 типа в пожилом возрасте:

Диета + индивидуальные физические нагрузки с учетом состояния больного Пероральные сахароснижающие препараты Инсулин или комбинированная терапия.

При выборе того или иного препарата необходимо представлять, какой механизм доминирует в развитии СД 2 типа у данного пожилого больного и помнить требования к сахароснижающему препарату у этой сложной категории больных:

Минимальный риск гипогликемии Отсутствие гепатотоксичности Отсутствие нефротоксичности Отсутствие потенциального негативного влияния на сердечно–сосудистую систему Отсутствие взаимодействия с другими препаратами Удобство в применении (1–2 раза в сутки).

Реклама

В полной мере этим требованиям отвечает препарат из группы сульфонилмочевиныгликлазид. Гликлазид относится к селективным производным сульфонилмочевины, взаимодействует только со специфическими рецепторами АТФзависимых калиевых каналов bклеток и не взаимодействует с рецепторами на кардиомиоцитах и клетках эндотелия. Это свойство позволяет избежать негативного влияния на сердечнососудистую систему, что очень важно для пожилого больного. Препарат медленно высвобождается в кровоток (максимальная концентрация препарата отмечается в дневное время, соответствуя постпрандиальной гипергликемии) снижает активность окислительного стресса.

Особенности антигипертензивной терапии

Факторами риска быстрого развития и прогрессирования атеросклероза у больных СД являются не только гипергликемия, но и в большей степени артериальная гипертония (АГ) и дислипидемия.

С возрастом происходит значительное увеличение частоты АГ. В возрасте 60 лет около 60% мужчин и 70% женщин страдают АГ. В возрасте 80 лет распространенность АГ составляет 80%. Практически каждый второй пожилой больной имеет повышенные цифры АД к моменту выявления сахарного диабета. АГ является основным фактором риска развития сердечнососудистых осложнений инсульта, ИБС и др. Общая смертность и смертность от сердечнососудистых заболеваний у лиц СД с АГ повышается в 57 раз.

Исследование UKPDS убедительно показало необходимость эффективного контроля АД у больных СД 2 типа и АГ (независимо от возраста). Активная антигипертензивная терапия снизила риск микро и макрососудистых осложнений (на 37% и 34% соответственно). Особенно показательно снижение риска инсульта на 44%. Отмечено также снижение общей смертности и частоты инфаркта миокарда, хотя эти показатели не достигли статистической значимости.

Для лиц пожилого возраста, помимо увеличения распространенности АГ, характерен плохой контроль АД, сочетание с другими факторами риска сердечнососудистых осложнений, определенные проблемы с подбором антигипертензивной терапии.

Эти особенности во многом определяются патогенетическими механизмами формирования и прогрессирования АГ у пожилых больных.

Установлено, что у лиц пожилого возраста повышается уровень систолического АД, тогда как уровень диастолического не изменяется и даже имеет тенденцию к снижению. Около 80% пожилых больных АГ имеют изолированную систолическую АГ (ИСАГ). Более того, у части пациентов происходит трансформация систолодиастолической АГ, дебютировавшей в среднем возрасте, в ИСАГ. Этот процесс обусловлен возрастным снижением растяжимости крупных артерий, что приводит к меньшему изменению объему аорты и крупных артерий в ответ на изменение давления. Вследствие повышения скорости распространения пульсовой волны, возникающего изза снижения растяжимости аорты, увеличивается систолическое и снижается диастолическое АД.

Еще одна патогенетическая особенность АД у лиц пожилого возраста повышенная чувствительность к натрию по сравнению с пациентами среднего возраста. Поэтому у пожилых больных АГ назначение низкосолевой диеты и диуретиков ведет к более выраженному снижению АД.

Кроме того, пациентам пожилого возраста присуща ортостатическая гипотония (резкое падение АД при переходе больного из положения лежа в положение сидя или стоя), к развитию которой приводит сниженная барорефлекторная активность.

Таким образом, особенности патогенетических механизмов формирования и прогрессирования АГ у пожилых пациентов требуют дифференцированного подбора антигипертензивной терапии.

При каком уровне АД необходимо начинать лечение? В 1997 году VI совещание Объединенного Национального Комитета США по диагностике, профилактике и лечению АГ рекомендовало для больных СД считать критическим уровнем АД для всех возрастных групп систолическое АД>130 мм рт.ст. и диастолическое АД>85 мм рт.ст., а для больных с почечной недостаточностью 125 и 75 мм рт.ст. соответственно.

До какого уровня безопасно снижать систолическое и диастолическое АД? Завершившееся в 1997 году крупное исследование ｫНОТｻ, включавшее 19000 больных (из них 1500 больные СД с АГ), показало, что оптимальный уровень диастолического АД, при котором отмечалось наименьшее число сердечнососудистых катастроф, соответствовал 83 мм рт.ст.

Снижение АД до этого уровня сопровождалось уменьшением риска развития сердечнососудистых заболеваний почти на 50%. Более того, даже более значимое снижение диастолического АД у лиц с ИБС не сопровождалось повышением смертности этих больных, что не подтвердило наличия Jобразной зависимости между низким уровнем диастолического АД и смертностью от ИБС.

У пожилых больных с распространенным атеросклерозом и наличием стеноза сонных интракраниальных артерий соблюдение этих рекомендаций вызывает определенные опасения в отношении возможности нарушения перфузии сосудов головного мозга. Несмотря на отсутствие официальных данных о том, что снижение АД до уровня 130/85 мм рт.ст. и ниже сопровождается увеличением риска цереброваскулярных осложнений у этих больных, снижение АД у лиц пожилого возраста все же должно быть постепенным и осторожным. При назначении антигипертензивной терапии пожилым людям необходимо соблюдать следующие правила:

подбор терапии с учетом значений АД в положении стоя, сидя, лежа; начинать терапию с малых доз; увеличивать дозы препаратов постепенно, с большими интервалами; достигать целевого уровня АД крайне постепенно (от нескольких месяцев – до года).

Какой группе антигипертензивных средств следует отдать предпочтение у больных СД 2 типа пожилого возраста? Согласно рекомендациям ВОЗ (1999 г.) препаратами выбора для лечения АГ у пожилых больных, в том числе с ИСАГ, являются диуретики. В ряде многоцентровых исследований (SHEP, SystEur, MRC, STOP Hypertension) доказана способность диуретиков снижать риск развития осложнений у пожилых пациентов с АГ. Так, риск инсульта уменьшился на 3147%, ИБС на 1344%, сердечной недостаточности на 4851%. Кроме того, диуретики самый дешевый класс антигипертензивных препаратов. Однако не все группы диуретиков одинаково безопасны и эффективны у больных СД. В лечении АГ у больных СД пожилого возраста предпочтение отдается тиазидам и новым тиазидоподобным препаратам.

Долгое время назначение тиазидов вызывало опасения у больных СД вследствие их диабетогенного эффекта. Однако многоцентровые контролируемые исследования показали абсолютную безопасность и высокую эффективность низких доз тиазидов (