Состояние кислотообразующей функции желудка и гормонов, ее регуляторов, после стволовой и комбинированной ваготомии

А.В. Кочетков, А.Н. Чалый, С.И. Петляков, С.В. Рыжков

В настоящее время не вызывает сомнений, что улучшение результатов хирургического лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки зависит не только от адекватности выполненной операции, что безусловно является основным фактором, но и от своевременной коррекции функционального состояния оперированного желудка, начиная с раннего послеоперационного периода, в период медицинской реабилитации, а при необходимости и при диспансерном наблюдении.

В этой связи считается, что показателем адекватности ваготомии является повышение уровня желудочного рН до 5,5 и более, тогда как к плохим результатом относят случаи с послеоперационным уровнем рН в пределах 2,0-2,6 (4, 9, 10).

Сохранение кислотности желудочного сока в период реабилитации сочетается обычно с изменением в крови уровня гормонов. После ваготомии отмечается повышение базального уровня гастрина, соматостатина и глюкогона, особенно при рецидиве язвы (1, 2, 3, 5, 6, 7, 8).

Целью данной работы явилось изучение состояния кислотообразующей функции желудка и ее гормональной регуляции после стволовой и комбинированной (передней селективной проксимальной, задней стволовой) ваготомии, для определения адекватности последней, а также возможности прогнозирования рецидива язвы.

Материалы и методы.

Основу работы составляют результаты обследования и хирургического лечения за 10 лет в клинике общей хирургии ВмедА 430 больных дуоденальной язвой, из которых 334 пациентам выполнена стволовая, 96 - комбинированная ваготомия. Для оценки моторной функции желудка использована гастроимпедансометрия. Исследования проводили с помощью компьютерного медицинского комплекса "Гастролог". В основе работы данного комплекса лежит регистрация электрической проводимости внутрижелудочной среды между электродами зонда на низкой (10 кГц) и высокой (200 кГц) частотах. Регистрация импеданса производится в 8 зонах желудка, от антрального до кардиального отделов, а также в 9 зоне расположенной в нижней трети пищевода.

Результаты обследования отоброжаются в виде импедансного рельефа желудка или реогастрограммы. Величина низкочастотного импеданса определяется электропроводностью внутрижелудочного секрета, которая в значительной степни зависит от концентрации свободных водородных ионов в желудочном соке.

Эндоскопическая прицельная рН-метрия осуществлялась натощак во время фиброгастродуоденоскопии через инструментальный канал эндоскопа с помощью измерительного сурьмяного микроэлектрода. В качестве электрода сравнения использовался хлорсеребряный электрод, заполненный пересыщенным раствором хлорида калия, который накладывался на кожу нижней трети предплечья с помощью поролоновой манжеты, пропитанной аналогичным раствором. Измерения производились в 4-х точках:

1 - в озерце желудочного сока без контакта с поверхностью слизистой оболочки (истинная базальная рН сока);

2 - на поверхности слизистой оболочки тела желудка в средней трети по малой кривизне к передней стенке (без контакта с желудочным соком);

3 - антральной слизистой по малой кривизне;

4 - слизистой передней стенки двенадцатиперстной кишки.

Чрезвычайно важным методическим приемом является нежный контакт со слизистой оболочкой расправленного желудка, для исключения даже незначительной травмы слизистой, поскольку появление точечной геморрагии сразу повышало уровень рН до 7,4, что соответствует показателю рН крови.

Изучено влияние ваготомии на гормональную регуляцию кислой желудочной секрецией в период реабилитации. Определен базальный уровень гастрина, соматостанина, инсулина, глюкогона, паратгормона, кальцитонина, простогландина Е2 суммарно до операции и после завершения медицинской реабилитации. Концентрация изучаемых гормонов в сыворотке крови определялся радиоиммунологическими методами с использованием стандартных реактивов.

Результаты и их обсуждение.

Изучение динамики рН желудочного сока и поверхности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (табл.1) показало, что после ваготомии отмечалось достоверное повышение уровня рН во всех отделах.

При этом уровень рН сока повысился с 2,12±0,06 до 4,21±0,13 (р<0,001), слизистой оболочки тела желудка с 5,12±0,14 до 5,96±0,12 (р<0,001), антрального отдела с 5,83±0,09 до 6,29±0,08 (р<0,01), луковицы двенадцатиперстной кишки с 6,63±0,05 до 6,93±0,05 (Р<0,001). Достоверными также были различия дооперационных уровней рН желудочного сока и поверхности слизистой оболочки во всех изученных отделах с данными рН метрии, полученными после медицинской реабилитации и в отдаленные сроки через 1 год после операции (p<0,01 ).

При изучении динамики уровня рН желудочного сока в период медицинской реабилитации оказалось, что он оставался неизменным по сравнению с послеоперационным уровнем (p>0,05), однако через 1 год после операции снижался до 3,54±0,19, по сравнению с послеоперационным уровнем (p<0,01), хотя и оставался достоверно выше исходного уровня. У 29 больных удалось оценить уровень рН сока через 3 года, он оставался прежним и составлял 3,37±0,28.

Сравнительная оценка уровня рН желудочного сока после стволовой и комбинированной ваготомии показала идентичность изменений в различные сроки после операции.

При оценке состояния базальной кислотопродукции различных отделов желудка в сроки от 5 до 10 лет после СтВ и КВт методом гастроимпедансометрии показатели оказались идентичными.

Таким образом, полученные данные подтверждают эффективность комбинированной ваготомии в снижении кислотности желудочного сока, не уступающей наиболее радикальному виду ваготомии - стволовой ваготомии.

При изучении результатов прицельной эндоскопической рН-метрии после получения отдаленных исходов ваготомии, проведен ретроспективный анализ уровня рН в различных отделах желудка в период реабилитации у больных с развившимся в поздние сроки рецидивом язвы. При этом сравнены показатели рН у больных с рецидивом язвы с послеоперационными показателями группы после ваготомии в целом. Наиболее различными были показатели кислотности желудочного сока.

У больных с развившимся рецидивом язвы рН сока после операции была значительно ниже, чем в группе в целом соответственно 1,98±0,1 против 4,21±0,13 (р<0,001). Достоверно ниже был также уровень рН в области тела и антрального отдела желудка (р<0,05). В двенадцатиперстной кишке уровень рН при рецидиве составлял 6,54±0,1, по группе в целом - 6,93±0,05 (р<0,01). Полученные в ходе работы результаты позволили использовать показатели рН для выявления группы риска по рецидиву язвы, с целью включения антацидных препаратов в комплекс специальных гастроэнтерологических реабилитационных мероприятий и противорецидивного сезонного лечения в период диспансерного наблюдения. Наиболее объективным был показатель рН желудочного сока, снижение которого в период реабилитации ниже 2,7 служило основанием для применения антацидных препаратов.

Анализ базального уровня основных гормонов регуляторов кислой желудочной секреции в сыворотке крови после ваготомии в период медицинской реабилитации показал, что по сравнению с исходным уровнем отмечаются их определенные изменения .

Эти изменения достоверно касались уровня сывороточного гастрина и кальцитонина. Так содержание гастрина в сыворотке крови после ваготомии увеличивалось уже в период реабилитации до 76,97±4,15 пг/мл по сравнению с исходным уровнем 57,99±3,13 (р<0,001). Уровень кальцитонина увеличился с 7,83±1,3 до 15,96±4,88 (р<0,05). Интересным оказалось снижение уровня глюкогона с сыворотке крови с 93,69±9,81 до 72,01±8,79 нг/мл, однако из-за недостаточного числа наблюдений эти изменения оказались недостоверными (р>0,05). Другие изученные гормоны статистически достоверных изменений также не имели (р>0,05).

Сопоставление изменений уровня гастрина после стволовой ваготомии и передней проксимальной селективной, задней стволовой ваготомии показало, что изменения были идентичными. Как после стволовой, так и после комбинированной ваготомии, с достоверностью р< 0,001, отмечалось увеличение содержания базального уровня гастрина в сыворотке крови в период медицинской реабилитации.

При этом достоверных различий в исходных показателях и уровне гастрина после реабилитации, при сравнении 2 групп, не было (р>0,05).

Изучение динамики уровня соматостатина инсулина, кальцитонина, паратгормона после комбинированной ваготомии не выявило достоверных изменений в период реабилитации.

Таким образом, полученные данные об изменениях гормонального фона регуляции желудочной секреции после ваготомии свидетельствуют о перестройке даже исследованного базального уровня основных гормонов. Эти изменения в наших исследованиях определены в отношении гастрина, кальцитонина и глюкогона. При сравнении характера изменений уровня гастрина в 2 группах больных после стволовой и комбинированной ваготомии, выявлено идентичное, достоверное повышение этого показателя в сравниваемых группах. Полученные результаты и данные изменения уровня рН позволяют говорить об адекватности как стволовой, так и комбинированной ваготомии.

Интересной оказалась находка в корреляции изменений уровня базального гастрина с рецидивом язвы. В целом в группе больных после ваготомии без дальнейшего рецидива уровень сывороточного гастрина достоверно повышался с 57,99±3,13 (n=38) до 76,97±4,15 (n=31) пг/мл (р<0,001). У больных с развившимся рецидивом (n=9) достоверного повышения cодержания гастрина в сыворотке крови не отмечено; его уровень изменился с 74,29±4,41 до 81,41±8,85 пг/мл (р>0,05).

Сравнение исходного уровня этого гормона в двух группах показало, что несмотря на небольшое число наблюдений, исходные показатели гастрина у больных с рецидивом язвы превышали значения в группе без рецидива (р<0,05).

По-видимому, изученные показатели динамики гастрина могут иметь значение в прогнозировании рецидива язвы после ваготомии и коррекции ведения больных в период реабилитации, однако в решении этого вопроса необходимо специальное, более глубокое исследование.

Выводы

1. Комбинированная ваготомия по своей эффективности с учетом снижения кислотопродукции и изменений в ее гормональной регуляции равноценна стволовой ваготомии.

2. Прицельной эндоскопической рН-метрии высокоинформативна о состоянии кислотообразующей функции желудка после ваготомии и позволяет своевременно выявлять среди больных группу риска по рецидиву язвы.

3. Изучение динамики основных гормонов регуляторов кислотообразующей функции желудка после ваготомии в период медицинской реабилитации показало достоверное повышение базального уровня гастрина и кальцитонина, снижение глюкогона. Среди больных с рецидивом язвы не отмечено достоверного повышения уровня гастрина, хотя исходные показатели были выше, чем у больных без рецидива язвы.

Литература

1. Мартов Ю.Б., Чиркин А.А., Сушков С.А., Подолинский С.Г. Влияние различных видов ваготомии на концентрацию гастрина в крови и кислотообразующую функцию желудка // Хирургия.- 1987.- №5. - С. 20-23.

2. Проничев В.В., Чуднова В.С., Мальчиков А.Я и др. Особенности секреции ряда гормонов у больных дуоденальной язвой в ранние сроки после селективной проксимальной ваготомии // VIII Всерос. съезд хирургов: (Тез. докл.).- Краснодар, - 1995. - С. 237-238.

3. Решетнева Е.М. Гормональные показатели и компоненты системы цАМФ при язве двенадцатиперстной кишки, леченной консервативно и ваготомией : Автореф.дис. ... канд.мед.наук. - Л:. - 1983. - 16с.

4. Рычагов Г.П. Прогнозирование риска рецидива язвы после ваготомии // Хирургия. - 1991. - №3. - С. 23-26.

5. Халмуратова Р.А., Сативолдыев М.М., Арутюнова М.В. Нейро-гуморальная регуляция секреторной деятельности желудка при постваготомических синдромах // Хирургия. - 1994.- №6.- С. 28-30.

6. Blair A.J., Richardson C.T., Walsh J.H. et al. Effect of parietal cell vagotomy on acid secretory responsiveness to circulating gastrin in humans. Relationship to postprandial serum gastrin concentration // Gastroenterology. - 1986. - Vol.90, №4. - P.1001-1007.

7. Lukasiewicz S., Jonderko K. Effect of highly selective vagotomy on gastric emptying, gastric acid secretion, and gastrin release: an early postoperative study in duodenal ulcer patients // Tokai J.Exp.Clin.Med. - 1993. - Vol.18,№1/2. - P.29-37.

8. Nunez Pena J.R., Martinez Ramos C., Sanz Lopez R. et al. Alteraciones de la gastrinemia en el postoperatorio tardio tras vagotomia gastrica proximal // Rev.Esp.Enferm. Dig. - 1994. - Vol.86. - №4. - P. 717-721.

9. Rashel F., Gajewski T., Mendzikowski I. Ocena przydatnoSci pH-metru i elektrod polskiej produkcji do pomiarow pH Sluzowski Zoladka stosowanych jako kryterium doszczetnoSci wagotomii // Pol.Przegl.Chir. - 1984. - T.56. - № 2. - S. 137-140.

10. Stenquist B., Forssell H., Olbe L., Lundell L. Role of acid secretory response to sham feeding in predicting recurrent ulceration after proximal gastric vagotomy // Brit.J.Surg. - 1994. - Vol. 81, №7.- P. 1002-1006.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru