Современные подходы к лечению острой диареи

М. И. Секачева

На сегодняшний день диарея представляет собой одну из самых распространенных причин летальных исходов в мире. Острая диарея — второе по частоте встречаемости заболевание после респираторных инфекций.

Диарея как общее понятие определяется изменением характера стула, включая учащение, изменение консистенции, наличие императивных позывов и признаки недержания. Однако симптомы диареи носят в значительной мере субъективный характер, поэтому диарея перерастает в проблему лишь в том случае, если речь идет об изменении самочувствия пациента и нарушении нормального ритма его жизни.

Острая диарея — это учащение стула с изменением его консистенции длительностью не более двух недель. По степени выраженности симптомов диарея может быть незначительной, при этом больной по-прежнему остается активным, средней — в этом случае наблюдается изменение повседневной активности больного, но сохраняется его дееспособность, и тяжелой. В последнем случае заболевание требует от больного соблюдения палатного или постельного режима.

Этиологическим фактором развития острой инфекционной диареи могут послужить представители бактерий, вирусов и паразитов; важнейшие из них представлены в табл. 1.

Заподозрить, что диарея имеет у больного инфекционную природу, позволяет подробный сбор анамнеза, в частности эпидемиологического. К факторам риска заражения кишечной инфекцией относится недавнее путешествие (так называемая «диарея путешественников»); причиной инфекции в большинстве случаев становится энтеротоксигенная кишечная палочка. Помимо этого развитие диареи во время или после путешествий могут спровоцировать экзотические возбудители, о которых также надо помнить. У участников туристических походов, в ходе которых используется вода для питья из грунтовых или даже поверхностных источников, а также не соблюдаются гигиенические нормы, часто развивается диарея.

Настораживающими врача фактами анамнеза также являются употребление необычных продуктов, в особенности морской рыбы (которая часто не подвергается термической обработке), посещение мест общественного питания, банкетов и пикников на природе.

Кроме того, казалось бы, не относящиеся непосредственно к данному заболеванию детали анамнеза, например нетрадиционная сексуальная ориентация, также могут помочь в установлении правильного диагноза. Так, гомосексуалисты подвержены частому развитию кишечных инфекций, причем вызванных нестандартным возбудителем (это и бледная трепонема, и гонококки, хламидии, вирус простого герпеса). У данного контингента больных часто развивается характерный проктит, получивший название синдром кишки гомосексуалиста. В этой же группе больных, а также у наркоманов при развитии диареи всегда нужно помнить о возможности развития оппортунистической инфекции в рамках синдрома приобретенного иммунодефицита при ВИЧ-инфекции.

Пребывание в медицинском стационаре и использование антибиотиков являются предрасполагающими факторами для развития антибиотикоассоциированной диареи, вызванной Clostridium difficile.

Когда речь идет об инфекционной диарее, клиницист, чтобы выработать правильную тактику лечения, в первую очередь должен ответить на следующие вопросы:

Есть ли у больного признаки дегидратации? Повышена ли температура тела? Присутствует ли в кале кровь?

Наличие диареи, лихорадки и крови в кале должно всегда настораживать врача. Такие кишечные инфекции чаще всего вызываются инвазивными микроорганизмами, локализуются преимущественно в толстой и прямой кишке, что обусловливает не столько увеличение объема каловых масс, сколько изменение частоты и характера дефекации. В данном случае логично предположить у больного инфекцию штаммами шигелл, кампилобактера, иерсинии и определенными штаммами сальмонелл.

Для подтверждения предположения о развитии инвазивной инфекции необходимо взять анализ кала для подсчета лейкоцитов и направить его на бактериологическое исследование. К сожалению, крайне сложно отличить возникшее или обострившееся хроническое воспалительное заболевание кишечника от инфекционного поражения кишки, поэтому некоторые клиницисты советуют практически при любом обострении неспецифического язвенного колита или болезни Крона проводить дифференциальную диагностику с кишечными инфекциями.

Понятно, что это может коренным образом изменить стратегию дальнейшего лечения.

Первым этапом любого лечения диареи при наличии малейших признаков дегидратации должно стать возмещение потерянной жидкости, то есть регидратация солевыми и глюкозными растворами. Антибиотики назначаются только в случае тяжелой или персистирующей инфекции.

Другую клиническую ситуацию представляет собой диарея без повышения температуры и появления крови в каловых массах. Обычно подобного рода диарея вызывается неинвазивными микроорганизмами, выделяющими токсины. Поскольку в данном случае поражаются преимущественно верхние отделы желудочно-кишечного тракта, то для клинической картины характерны значительная потеря жидкости, стул большого объема и водного характера. Могут развиваться также гастроэнтеритические варианты с жалобами на тошноту и рвоту. Чаще всего возбудителями подобного рода инфекций становится энтеротоксигенная кишечная палочка, стафилококк, а также один из самых опасных, но, к счастью, в настоящий момент не столь уж часто встречающийся возбудитель — холерный вибрион. Возможности для подтверждения диагноза в данном случае крайне ограничены, общий анализ кала подтверждает отсутствие воспалительного процесса. Бактериологическое исследование для данных возбудителей доступно лишь в немногих лабораториях и проводится преимущественно с научными целями. Лечение заключается в регидратации, симптоматической терапии, но даже при отсутствии лечения инфекция в большинстве случаев заканчивается спонтанным выздоровлением.

Более подробно следует остановиться на отдельных этапах терапии диарей. Краеугольным камнем лечения любой диареи является регидратация. Если промышленно приготовленные растворы недоступны, можно рекомендовать больным использовать растворы собственного приготовления (8 чайных ложек сахара, 1 чайная ложка поваренной соли, сок 2 апельсинов или грейпфрутов и кипяченая вода до 1 л, принимать по стакану каждый час). Также больному рекомендуется воздержаться от обильного приема пищи, не следует употреблять продукты, усиливающие перистальтику, в частности молоко и кофе.

В качестве симптоматического средства возможно применение препаратов, замедляющих моторику, например лоперамида. Однако прием лоперамида противопоказан при наличии высокой температуры, признаков крови и лейкоцитов в кале, т. е. при подозрении на инвазивный характер инфекционного агента. Антибиотики при кишечных инфекциях применяются лишь у следующих основных категорий больных: при кишечной инфекции, вызванной инвазивными бактериями, в особенности у больных с ослабленным иммунитетом, у лиц пожилого возраста, при тяжелом соматическом состоянии, а также у пациентов с искусственными клапанами сердца и при персистирующей паразитарной инфекции. Больным с нормальным, не измененным иммунитетом антибиотики назначаются лишь в случае тяжелой или затяжной диареи.

Препаратами выбора для эмпирического лечения являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин и т. д.), которые назначаются на протяжении одного или трех дней. Однако, если бактериологические или эпидемиологические данные позволяют врачу сделать предположение о конкретном возбудителе, рекомендованы следующие схемы лечения (табл. 2). Дозы препаратов рассчитаны на пероральный прием взрослым пациентом. Длительность антибактериальной терапии в большой степени зависит от клинической картины заболевания.

Несмотря на все разнообразие механизмов патогенеза кишечных инфекций, клиницист всегда сначала сталкивается с диареей. Чтобы немного упростить работу с больным, механизмы патогенеза можно условно разделить на две основные группы: токсигенные и инвазивные бактериальные инфекции. В большинстве случаев по клинической картине можно предположить тип инфекции: при инвазивном типе помимо диареи появляется повышение температуры, в анализе кала обнаруживаются эритроциты и лейкоциты; при токсигенном типе в клинической картине преобладают симптомы обезвоживания, лихорадка в большинстве случаев отсутствует. Клетки воспаления в кале также отсутствуют. Крайне важно понять степень тяжести диареи — требуется ли заместительная регидратационная терапия, антибиотики или можно ограничиться наблюдением.

Литература

1. Fine K. D. Diarrhea. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management, 6th edition// Под ред. M. Feldman, B. F.Scharschmidt, M. H. Sleisenger Philadelphia: WB Saunders Co., 1997: 128-152.
2. Dupont H. L., Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults // Am. J. Gastroenterology. 1997; 92: 1962-75.
3. American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement: guidlines for the evaluation and management of chronic diarrhea // Gastroenterology 1999; 116: 1461-4.
4. Wingate D., Phillips S. F., Lewis S. J., Malagelada J. R., Speelman P., Steffen R., Tytgat G. N. J. Guidelines for the management of acute diarrhoea in adults by self-medication. A consensus document // British Medical Journal. 2000.

Таблица 1. Патофизиологические и клинические признаки инфекционной диареи

  Патофизиология и микроорганизм Тошнота /рвота Боль в животе Лихорадка Диарея Место Токсин Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens +++ - ++++ + - ++ - + +++ - ++++, водная Тонкая кишка Vibrio cholorae, enterotoxigenic E.coli (ETEC), Klebsiella pneumoniae, Aeromonas штаммы ++ - ++++ + - ++ - + +++ - ++++, водная   Цитотоксин Clostridium difficile - + +++ - ++++ + - ++ + - +++, иногда с примесью крови   Hemorrhagic E.coli - +   + - ++ + - +++, водная, часто с примесью крови   Энтероадгезия Enteropathogenic и enteroadherent E. coli, Giardia lamblia, cryptosporidiosis, гельминты - + + - +++ + - ++ + - ++, водная Тонкая кишка Инвазивные организмы Минимальное воспаление Rotavirus и Norwalk + - ++ ++ - +++ +++ - ++++ + - +++, водная Толстая кишка, терминальный участок подвздошной кишки Воспаление средней степени Salmonella, Campylobacter, и Aeromonas штаммы Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolitica - +++ + - ++++ ++ - ++++ +++ - ++++, водная или с примесью крови   Выраженное воспаление Shigella штаммы, Enteroinvasive E. coli, Entamoeba histolytica - + + - ++++ - ++++ + - ++, значительная примесь крови  

 

Таблица 2. Антибактериальная терапия при лечении инфекционной диареи
  Возбудитель Антибактериальная терапия Шигеллез Ciprofloxacine 500 мг 2 раза в день; 3 дня S.(para)typhi Ciprofloxacine 500 мг 2 раза в день; 3 дня; Amoxicillin 750 мг 4 раза в день; 14 дней (альтернатива 1) Co-trimoxazole 960 мг 2 раза в день; 14 дней (альтернатива 2) Другие сальмонеллезы Ciprofloxacine 500 мг 2 раза в день; 3 дня; Amoxicillin 750 мг 4 раза в день; 14 дней (альтернатива 1) Co-trimoxazole 960 мг 2 раза в день; 14 дней (альтернатива 2) Campylobacter Erythromycin 250 мг 4 раза в день; 5 дней Clarithromycin 250 мг 4 раза в день; 5 дней Yersinia Doxycycline 200 мг 1-й день; затем 100 мг 1 раз в день; 4 дня Co-trimoxazole 960 мг 2 раза в день; 5 дней (альтернатива 1) Ciprofloxacine 500 мг 2 раза в день; 5 дней (альтернатива 2) Clostridium difficile Metronidazole 500 мг 3 раза в день; 7-10 дней Vancomycin 125 мг 4 раза в день; 7-10 дней

Статья опубликована в журналеЛечащий Врач