Влияние эрадикации Helicobacter pylory на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при язвенной болезни

А.Н. Иванов, Э.П. Яковенко, Н.А. Агафонова, А.В. Яковенко, А. С. Прянишникова.
РГМУ им. Н.И. Пирогова.

В настоящее время Н. pylori признается ведущим патогенетическим фактором язвенной болезни, способствующим нарушению защитного барьера слизистой оболочки и приводящим к развитию заболевания [1]. В ряде исследований доказана эффективность терапии, направленной на эрадикацию микроорганизма в репарации повреждений слизистой оболочки при язвенной болезни [3]. Одновременно с достигнутыми успехами в лечении заболевания серьезной проблемой стало увеличение распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ее осложнений [2]. Ряд исследователей связывают это с влиянием эрадикации Н. pylori [4], предполагая наличие защитной роли микроорганизма в отношении слизистой оболочки пищевода.

Цель исследования - изучить влияние эрадикации Н. pylori на частоту выявления и течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных язвенной болезнью и разработать рекомендации по тактике ведения данной категории больных.

В исследование включено 109 больных с неосложненной формой язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (67 мужчин и 42 женщины, средний возраст 44,1 лет) с клиническими признаками обострения заболевания. По признаку инфицирования Н. pylori слизистой оболочки желудка были сформированы две группы: в основную группу вошли 47 Нр-негативных (Нр-) больных язвенной болезнью, прошедших ранее (за период от полугода до 7 лет до исследования) успешную эрадикационную терапию; в группу сравнения включены 62 Нр-положительных (Нр+) больных язвенной болезнью.

У всех пациентов проводился сбор анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные исследования, ЭГДС, ЭКГ, суточная рН-метрия желудка и пищевода.

Сбор и анализ клинических проявлений ГЭРБ проводился с использованием 8-балльной шкалы оценки симптомов заболевания (изжога, регургитация, ретростернальная боль, дисфагия), в которой учитывалась частота, время появления и интенсивность симптомов. При оценке степени выраженности структурных изменений слизистой оболочки пищевода использовалась Лос-Анжелесская классификация рефлюкс-эзофагитов (1994), в которой выделяются 4 степени тяжести рефлюкс-эзофагита: А, В, С и D. При наличии клинических симптомов заболевания и отсутствии при эндоскопическом исследовании эрозий и язв в слизистой оболочке пищевода ГЭРБ определялась как эндоскопически негативная.

Для выявления инфицирования слизистой оболочки желудка Н. pylori при каждом эндоскопическом исследовании выполняли прицельную биопсию слизистой антрального отдела и тела желудка. Для выявления Н. pylori использовался гистологический метод окраски препаратов по Гимзе без дифференцировки и быстрый уреазный тест - URE-HP (PLIVA-LACHEMA, Чехия). Всем пациентам проводилась 24-часовая интрагастральная и интрапищеводная рН-метрия с помощью автономного ацидогастрометра "Гастроскан-24" (Исток-система, Россия).

При обработке полученных результатов использовались однофакторный дисперсионный анализ, критерий Стьюдента - для анализа количественных признаков, критерий х2 - для анализа качественных признаков.

Анализ клинической симптоматики показал, что частота выявления симптомов ГЭРБ существенно не различалась в исследуемых группах: изжога - у 51,1 % пациентов в основной группе и у 67,7% в группе сравнения, регургитация - соответственно у 44,7 и 53,2%, боль за грудиной - у 6,4 и 8,1 %, дисфагия - у 6,4 и 6,5%. Помимо частоты клинических симптомов ГЭРБ, определенное влияние на качество жизни пациентов оказывает время появления симптомов. У большинства обследованных Нр- и Нр+ больных ГЭРБ наиболее распространенный симптом заболевания - изжога - возникал только в дневные часы (у 85 и 73,1 %, соответственно). Было установлено, что после эрадикации Н. pylori тяжесть изжоги становилась достоверно ниже (3,47±2,83 и 2,26±2,4 балла соответственно). В тоже время эрадикация Н. pylori не оказывала существенного влияния на тяжесть других симптомов ГЭРБ. В нашем исследовании отмечалась тенденция снижения тяжести симптомов ГЭРБ у Нр-негативных пациентов по сравнению с Нр-положительными.

Анализ результатов эндоскопического исследования показал, что частота ГЭРБ среди Нр-негативных и Нр-положительных пациентов с язвенной болезнью существенно не различалась. ГЭРБ с различной степенью выраженности структурных изменений слизистой пищевода диагностирована у 28 (59,6%) Нр-негативных пациентов с язвенной болезнью и 36 (58,1%) Нр-положительных (р>0,05). Эрадикация Н. pylori не привела к увеличению степени тяжести структурных изменений слизистой пищевода. Так, рефлюкс-эзофагит степени А выявлялся у 16,1 и 12,8%, степени В - у 19,4 и 19,1 %, степени С - у 3,2 и 2,1 % у Нр+ и Нр- пациентов с язвенной болезнью. У большинства больных ГЭРБ, независимо от Нр-статуса, выявлялся рефлюкс-эзофагит невысоких степеней тяжести (А и В по Лос-Анжелесской классификации). Осложнения ГЭРБ (стриктуры, кровотечения и пищевод Барретта) не обнаружены ни в одной из групп.

В нашем исследовании установлена значимость повышенной интрагастральной кислотности как одного из доминантных факторов в патогенезе ГЭРБ у пациентов с язвенной болезнью. Так, у 82,1 % Нр- и 91,7% Нр+ пациентов с язвенной болезнью и наличием ГЭРБ регистрировался повышенный уровень интрагастральной кислотности. При этом у них не найдено существенного различия базального уровня рН, который составил соответственно 1,38±0,30 и 1,31 ±0,27 (р>0,05). Не выявлено значительного повышения базального интрагастрального уровня рН у пациентов основной группы с увеличением срока после эрадикации Н. pylori по сравнению с базальным интрагастральным уровнем рН пациентов группы сравнения.

Результаты проведенных исследований показали, что эрадикация Н. pylori не приводила к увеличению числа гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) и времени ацидификации пищевода. При этом клиренсная функция пищевода также не зависела от Нр-статуса (см. таблицу).  
 

Таблица 1. Показатели интрапищеводного уровня рН у Нр- и Нр+ пициентов с язвенной болезнью

Показатель Основная группа (n=47) Группа сравнения (n=62) р Количество ГЭР за сутки 49,2±40,8 42,8±22,4 >0,05 Количество патологических ГЭР 1,6±1,5 1,7±1,6 >0,05 % суточного времени с рН<4 в пищеводе 5,25±3,93 4,52±3,07 >0,05 Время клиренса пищевода, с 121,6±47,7 129,7±50,8 >0,05

Примечание: р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах.

У Нр- и Нр+ больных ГЭРБ с возрастанием степени тяжести структурных изменений слизистой пищевода отмечалось увеличение времени экспозиции соляной кислоты в пищеводе. При этом у Нр- и Нр+ больных ГЭРБ со сходными степенями структурных изменений слизистой пищевода время экспозиции соляной кислоты в пищеводе не имело существенных отличий.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является в настоящее время одним из наиболее часто диагностируемых заболеваний в гастроэнтерологической практике. Частота его выявления неуклонно возрастает [2]. Появившиеся в последние годы сообщения ряда исследователей связывают рост заболеваемости ГЭРБ с влиянием эрадикации Н. pylori [4], предполагая наличие протективной роли микроорганизма в отношении слизистой пищевода. Вместе с тем, в немногочисленных исследованиях, посвященных изучению этой проблемы, имеются противоречивые результаты [7], что оставляет неразрешенным вопрос о том, является ли персистирование Н. pylori в слизистой желудка защитным, повреждающим или независимым фактором для слизистой оболочки пищевода.

В проведенном исследовании нами не выявлено существенного влияния эрадикации Н. pylori на частоту и тяжесть клинических проявлений ГЭРБ. Вместе с тем отмечалась тенденция снижения тяжести симптомов ГЭРБ после эрадикации Н. pylori, что совпадает с результатами исследования Murai и соавт. [7], в котором у большинства пациентов (94%) тяжесть симптомов ГЭРБ снижалась после эрадикации Н.

pylori. В нашем исследовании наиболее распространенный симптом ГЭРБ - изжога - был значительно менее выражен после эрадикации Н. pylori и выявлялся преимущественно в дневные часы. Последнее может быть связано с тем, что большинство симптомов ГЭРБ возникает после приема пищи (то есть днем), когда регистрируется большинство ГЭР [5].

В результате проведенного исследования не выявлено увеличения частоты ГЭРБ и степени выраженности структурных изменений слизистой пищевода у больных язвенной болезнью после эрадикации Н. pylori. Независимо от Нр-статуса у больных ГЭРБ с возрастанием степени тяжести структурных изменений слизистой пищевода отмечалось увеличение времени экспозиции соляной кислоты в пищеводе. Вместе с тем, эрадикация Н. pylori не оказала существенного влияния на время ацидификации и клиренсную функцию пищевода.

Одним из доминантных факторов в патогенезе ГЭРБ у пациентов с язвенной болезнью может быть повышенная интрагастральная кислотность, которая существенно не менялась с увеличением срока после эрадикации Н. pylori. Возможным объяснением этого может быть увеличение массы париетальных клеток вследствие длительной гипергастринемии в ответ на персистирование Н. pylori в слизистой желудка, что может являться морфологической основой гиперпродукции соляной кислоты у больных язвенной болезнью даже после ликвидации Нр-инфекции и нормализации уровня гастрина в крови [6].

Наши наблюдения позволяют заключить, что эрадикация Н. pylori не вызывает роста частоты и не отягощает течение ГЭРБ у больных язвенной болезнью. Поэтому лечение язвенной болезни, независимо от сопутствующей ГЭРБ, должно проводиться по общепринятым стандартам. Независимо от Нр-статуса, повышенная интрагастральная кислотность является одним из доминантных факторов в патогенезе ГЭРБ у пациентов с язвенной болезнью, что требует адекватной антисекреторной терапии у данной категории больных.  

Литература

1. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. - Амстердам, 1993. - 362 с.

2. Логинов А.С, Васильев Ю.В. // Рос. гастроэнтерол. журн. - 1998. - №2. - С. 5-9.

3. Colin R. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002. - V. 16, No. 6. - P. 1157-1162.

4. Fallone C.A., Barkun A.N., Friedman G. et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2000. - V. 95. - P. 914-920.

5. Gudmundsson K., Johnsson F., Joelsson B. // Scand. J. Gastroenterol. - 1988. - V. 23. - P. 75-79.

6. McColl K.E., Fullarton G.M., Chittajalu R. et al. // Scand. J. Gastroenterol. - 1991. - V. 26, No. 3. - P. 339-346.

7. Murai T., Miwa H., Ohkura R. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2000. - V. 14. - P. 161-165.

Альманах клинической медицины. 2006, том XIV, с. 35-39.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru