Возрастные аспекты диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Ханакаева 3.К.
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России

Одним из наиболее часто встречающихся симптомов у детей в периоде новорожденности и в первые месяцы жизни являются срыгивания. Под срыгиванием понимают пассивный заброс небольшого количества желудочного содержимого в глотку и ротовую полость. Срыгивания встречаются как в виде самостоятельных проявлений у практически здоровых детей, так и в виде сопутствующей патологии при ряде заболеваний.

Несмотря на высокую частоту встречаемости срыгиваний, продолжаются споры о физиологичности данного процесса. Наиболее часто механизм срыгивания объясняется незначительным объемом желудка и его шарообразной формой, замедлением опорожнения, недостаточной функцией дистального сфинктера пищевода, ферментативной незрелостью. С точки зрения сравнительной физиологии феномен срыгивания встречается у всех новорожденных млекопитающих и несет защитную функцию. Во время акта сосания происходит попадание определенного количества воздуха в желудок. При этом возникает чувство ложного насыщения, а это, в свою очередь, может привести к недостаточному питанию и задержке развития алиментарного генеза. Поэтому и шарообразная форма желудка, и впадение в желудок пищевода под прямым углом, и относительная недостаточность нижнего пищеводного сфинктера у новорожденных и младенцев является не просто анатомо-физиологической особенностью, а своеобразным защитным механизмом, обеспечивающим нормальное развитие.

Срыгивания являются состоянием, связанным с ранним периодом жизни ребенка, особенностями вскармливания и актом сосания. Их нельзя путать с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), в основе которой лежит патологический гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Срыгивания, приобретшие упорный характер, продолжающиеся после третьего месяца жизни, могут быть ее манифестацией. В норме у детей до года рН в пищеводе может быть ниже 4, но не более 1 часа ежедневно: менее 4% от общего времени [10]. ГЭР считается патологическим лишь в тех случаях, когда эзофагеальная рН достигает 4,0 и менее, превышая 4,2-5% общего времени мониторирования [2, 9, 14]. Также патологическим считается рефлюкс, если его продолжительность превышает 5 минут.

Основными причинами патологического ГЭР, решающего фактора в развитии ГЭРБ, считают несостоятельность желудочно-пищеводного перехода (недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, учащение эпизодов транзиторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера), недостаточную способность пищевода к самоочищению (клиренс пищевода) и нейтрализации соляной кислоты и т.п. [1]

Выделяют ряд структур, обеспечивающих антирефлюксный механизм: диафрагмально-пищеводную связку, слизистую "розетку" (складка Губарева), ножки диафрагмы, острый угол впадения пищевода в желудок (угол Гиса), протяженность абдоминальной части пищевода. Однако доказано, что в механизме закрытия кардии основная роль принадлежит нижнему пищеводному сфинктеру (НПС), недостаточность которого может быть абсолютной или относительной. НПС или кардиальное мышечное утолщение, строго говоря, не является анатомически автономным сфинктером. В то же время НПС представляет собой мышечное утолщение, образованное мышцами пищевода, имеет особую иннервацию, кровоснабжение, специфическую автономную моторную деятельность, что позволяет трактовать НПС как обособленное морфофункциональное образование. Наибольшую выраженность НПС приобретает к 1-3 году жизни. Кроме того, к антирефлюксным механизмам защиты пищевода от агрессивного желудочного содержимого можно отнести ощелачивающее действие слюны и "клиренс пищевода", т.е. способность к самоочищению посредством пропульсивных сокращений. В основе данного явления лежит первичная (автономная) и вторичная перистальтика, обусловленная глотательными движениями. Немаловажное значение среди антирефлюксных механизмов занимает так называемую "тканевую резистентность" слизистой оболочки. Выделяют несколько составляющих тканевой резистентности пищевода: предэпителиальная (слой слизи, неперемешиваемый водный слой, слой бикарбонатных ионов); эпителиальная структурная (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы); эпителиальная функциональная (эпителиальный транспорт Na+/Н+, Na+-зависимый транспорт Cl-/НСO-3; внутриклеточные и внеклеточные буферные системы; клеточная пролиферация и дифференцировка); постэпителиальная (кровоток, кислотно-щелочное равновесие ткани).

Несостоятельность антирефлюксного механизма у детей может быть первичной и вторичной. В основе первичной несостоятельности антирефлюксных механизмов у детей раннего возраста, как правило, лежат нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы, чаще всего обусловленной гипоксией головного мозга, развивающейся в период неблагоприятно протекающих беременности и родов [3, 5]. Установлена взаимосвязь между натальными повреждениями позвоночника и спинного мозга, чаще в шейном отделе, и функциональными расстройствами пищеварительного тракта, продукцией кислоты в желудке, развитием упорных срыгиваний. Вторичная несостоятельность может быть обусловлена грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, пилороспазмом и/или пилоростенозом, стимуляторами желудочной секреции, желудочно-кишечной псевдообструкцией и др.

При проведении дифференциального диагноза между срыгиваниями и ГЭРБ, в первую очередь необходимо собрать тщательный анамнез и провести клинический осмотр. При этом обратить в первую очередь на возраст возникновения срыгиваний впервые, частоту, обильность и вид срыгиваемых масс, связь с приемом пищи, на кривую прибавки в весе. Очень важен акушерский анамнез. Одной из ведущих причин, способствующей развитию патологических изменений верхних отделов пищеварительного тракта, является перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС). У недоношенных детей срыгивания носят чаще патологический характер, у 3-10% недоношенных детей развиваются осложнения ГЭР, такие как апноэ и брадикардия. Это связано с тем, что активность моторной деятельности желудка у недоношенных детей выше, чем у родившихся в срок [13].

Для выявления патологического ГЭР сегодня используются следующие методы: рентгенологическое исследование с барием, рН-метрия, эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) с биопсией, сцинтиграфия. При этом большую обеспокоенность вызывает рост инвазивных методик обследования у детей, в то время как грамотная оценка клинических симптомов может быть более результативной, чем инструментальные методы исследования, диагностическая ценность которых, с учетом требований доказательной медицины, должна быть обоснована.

Рентгенологическое исследование с барием

Не рекомендуется для диагностики ГЭР, т.к. чувствительность данного метода колеблется от 31 до 86%, специфичность - от 21-83%. Очень высока встречаемость ложно-положительных результатов. Показанием для проведения рентгеноконтрастного исследования с барием является подозрение на анатомические пороки развития.

рН-метрия

Показания к проведению исследования включают в себя: необходимость выявления связи между различными симптомами (например, апноэ и ГЭРБ), повторные пневмонии у детей раннего возраста, рецидивирующие явления стридора, повышенную реактивность дыхательных путей, состояния до и после фундопликации. рН-мониторинг для подтверждения ГЭРБ не показан в следующих случаях: при неосложненном ГЭР, если результаты теста не являются необходимыми для изменения лечения или прогноза, при наличии дисфагии, боли в эпигастрии, если есть положительные результаты других методов исследования.

С учетом приведенных показаний, использование рН-мониторинга в детском возрасте ограничено.

ЭФГДС с биопсией

Это исследование показано для диагностики эзофагита, но не для выявления ГЭР.

Сцинтиграфия

Данный метод может использоваться для выявления эпизодов рефлюкса. Особенно высока его диагностическая ценность для выявления аспирации, ассоциированной с ГЭР. Однако это исследование не может быть широко рекомендовано в практике из-за недостаточно стандартизированной методики и отсутствия возрастных нормативов.

Импедансометрия

Метод, основанный на измерении электрических параметров внутрипищеводной среды при забросе в пищевод желудочного содержимого. Исследование проводится интрагастральным импедансным зондом и реогастрографом. Метод инвазивный и имеет те же ограничения, что и рН-метрия.

Лечение упорных срыгиваний у детей имеет свои возрастные особенности и разделяется на несколько последовательных этапов. В соответствии с рекомендациями рабочей группы Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов выделяют следующие фазы:
 

Разъяснительная работа с родителями, рекомендации по питанию, постуральная терапия; Прокинетики; Блокаторы H2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы; Хирургическое вмешательство.

Постуральная терапия направлена на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, уменьшая риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление ребенка должно происходить в положении сидя под углом 45-60°. Ношение ребенка в вертикальном положении после кормления в течение короткого промежутка времени недостаточно. Постуральное лечение должно поддерживаться в течение дня и также ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата, вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны. Рекомендуются частые кормления малыми порциями. В то же время, кормление небольшими объемами приводит к увеличению числа кормлений и, соответственно, к увеличению числа "послеобеденных" промежутков, что увеличивает число срыгиваний после еды и усиливает беспокойство родителей. В реальной практической деятельности эту меру очень тяжело применить, так как частые кормления ограничивают активность родителей; также уменьшение объема кормления может оказаться стрессом для ребенка, когда он голоден и не хочет прекращать сосать. Эффективность этой рекомендации не доказана [6]. Однако объем кормления должен быть уменьшен, и, в конечном счете, необходимо подобрать частоту кормлений во избежание перекармливания младенцев.

Добавление в питание детей с ГЭР загустителей молока, в частности, содержащих казеин или рисовый крахмал, приводит к снижению частоты эпизодов рефлюкса, уменьшает риск развития эзофагита и респираторных осложнений.

Кроме непосредственно "казеиновых" смесей, в настоящее время для лечения срыгиваний могут использоваться и "альбуминовые" смеси со сгущающими компонентами. К последним относится камедь - клейковина рожкового дерева или средиземноморской акации (гель, сформированный из комплекса углеводов-(галактоманнов), комбинация пектина и целлюлозы, а также крахмал и упомянутые уже крупы - рисовая, кукурузная и др. Камедь относится к неперевариваемым полисахаридам и поэтому, в отличие от каш и рисовых отваров, обладает слабительным эффектом. Камедь не имеет пищевой ценности, так как не гидролизуется ферментами желудочно-кишечного тракта. Многие данные свидетельствуют, что загустители молока уменьшают число и объем срыгиваний у младенцев. Рисо-насыщенная смесь, предположительно, улучшает сон, что возможно обусловлено хорошей насыщаемостью, связанной с утилизацией калорий в обогащенном продукте питания. Обогащенные молочные смеси хорошо переносятся, побочные эффекты редки, так же как и серьезные осложнения. Таким образом, ввиду своей безопасности и эффективности при лечении срыгиваний, сгущающие молоко вещества остаются в ряду приоритетных мер при неосложненном рефлюксе. Применение смеси со сниженным содержанием жира основано на том факте, что жиры задерживают опорожнение желудка. Необходимо подчеркнуть, что сгущенная пища не может быть применена у больных с эзофагитами, так как нарушенное продвижение по пищеводу может замедлять его очищение от сгущенного материала рефлюкса.

Несмотря на такое разнообразие диетической коррекции, у многих детей сохраняются жалобы. При сохраняющемся синдроме срыгивания со временем у ребенка может развиться ГЭРБ. Поэтому таким детям показано назначение прокинетиков. Среди прокинетиков наиболее эффективными антирефлюксными лекарственными препаратами, используемыми в настоящее время в педиатрической практике, являются блокаторы периферических дофаминовых рецепторов. К ним относится мотилиум (домперидон). Его фармакологическое действие заключается в усилении антропилорической моторики, что приводит к ускоренной эвакуации содержимого желудка и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. При применении церукала, прокинетика, оказывающего влияние на центральные дофаминовые рецепторы, особенно у детей раннего возраста в дозе 0,1 мг/кг 3-4 раза в сутки часто наблюдаются экстапирамидные реакции.

Мотилиум (домперидон) более предпочтителен в детском возрасте, так как не проникает через гемато-энцефалический барьер и является специфическим антагонистом именно периферических дофаминовых рецепторов. Данный препарат имеет выраженный антирефлюксный эффект. Кроме того, при его применении практически не отмечены экстрапирамидные реакции у детей. Также обнаружено позитивное влияние домперидона при запорах у детей: он приводит к нормализации процесса дефекации. Мотилиум назначается в дозе от 0,25 мг/ кг 3-4 раза в день за 30-60 минут до приема пищи и перед сном. Домперидон обладает дозозависимым эффектом, поэтому если при назначении у ребенка появляются побочные эффекты (например, разжиженный стул) можно несколько уменьшить дозу, и вернуться к исходной при купировании неблагоприятных явлений. В настоящее время на российском рынке появился мотилиум в виде суспензии, в комплекте с дозирующим устройством. Данная форма очень удобна для приема в раннем детском возрасте, т.к. позволяет точно дозировать препарат в соответствии с массой ребенка. Мотилиум нельзя сочетать с антацидными препаратами, так как для его всасывания необходима кислая среда, и с антихолинергическими препаратами, которые нивелируют эффект мотилиума. В связи с инвазивностью методов исследования мотилиум можно назначать, основываясь на клинических данных, жалобах, данных анамнеза. Положительный ответ на терапию будет подтверждением правильной постановки диагноза (ех juvantibus).

При подтвержденной рефлюксной болезни как с эзофагитом, так и без эзофагита назначаются антисекреторные препараты. Необходимость назначения данных препаратов обусловливается правилом Белла: полное восстановление слизистой пищевода происходит в 80-90% случаев, если удается поддержать показатели рН>4 в пищеводе в течение 16-22 часов. Новым шагом в создании антисекреторных препаратов стали ингибиторы Н+, К+-АТФазы париетальных клеток - фермента, собственно, обеспечивающего перенос ионов водорода из париетальной клетки в просвет желудка. Результаты многочисленных исследований дали основание сделать заключение, что применение блокаторов протонного насоса при лечении ГЭРБ оказывается существенно более эффективным, чем использование H2-блокаторов, и позволяет в течение 8-12 недель лечения достичь полного заживления эрозий слизистой оболочки пищевода у 80-90% больных. Высокая терапевтическая эффективность обусловлена выраженной антисекреторной активностью данных препаратов, которая в 2-10 раз превышает таковую у блокаторов H2-рецепторов гистамина. Поддерживающий прием блокаторов протонного насоса дает возможность значительно снизить частоту рецидивов заболевания. В последнее время все большее внимание привлекает блокатор протонного насоса нового поколения париет (рабепразол). Париет отличается от других блокаторов протонного насоса более быстрым наступлением антисекреторного эффекта и соответственно купированием кислотозависимых симптомов с первого дня приема. Также париет обеспечивает постоянный 24-часовой контроль кислотности, что объясняет его более высокую эффективность при заживлении язв и эрозий пищевода. Париет также интересен тем, что выпускается в разных дозировках, в том числе в дозировке 10 мг. Это наименьшая дозировка, в которой выпускаются блокаторы протонного насоса, обеспечивающая эффективный и безопасный антисекреторный эффект.

В случае доказанной неэффективности медикаментозной терапии, развития синдрома Баррета с дисплазией эпителия высокой степени, повторных кровотечений, стриктур пищевода решается вопрос о проведении хирургического лечения.

В заключение хотелось бы указать, что в связи с высоким риском развития ГЭРБ у детей с некорригируемыми срыгиваниями на первом году жизни, очень важно проводить грамотную диетическую коррекцию и медикаментозню терапию прокинетиками.
 

Литература Бельмер С.В., Хавкин А.И. / Детская гастроэнтерология на компакт-диске. 2-ое изд. - М., 2002. 692 Мб. Васильев Ю.В. Координакс в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. № 3. С. 23-26. Кислюк А.В. Изменения верхних отделов пищеварительного тракта у новорожденных детей и детей первых трех месяцев жизни. Автореф. дисс.... канд. мед, наук. - Челябинск, 1995. - 20с. Пасечников В.Д., Слинько Е.H., Ковалева Н.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с атипичными клиническими проявлениями. Гедеон Рихтер в СНГ. Научно-информационный медицинский журнал. № 3 - Осень 2000. Хавкин А.И. Клинико-инструментальная характеристика гастро-эзофагального и дуодено-гастрального рефлюксов у детей и их связь с функциональным состоянием вегетативной нервной системы. Автореф. дисс.. канд.мед наук. - М., 1989. - 26 с. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно- кишечного тракта у детей раннего возраста. М.: Из-во МНИИ педиатрии и детской хирургии M3 РФ, 2002. - 80 с. Beck J.Т. Why when and how to investigate gastroesophageal reflux disease // J. Clin. Gastroent. 1982. Vol 4. № 5. Р. 468-473. Chouhou D., Rossignol С., Bernard F., Dupont С. Le reflux gastro-oesophagien dans les centres de bilan dе sante dе l'enfant de moins dе 4 ans // Arch. Fr. Pediatr. 1992. Vol. 49. Р. 843-845. Csendes А., Maluenda F., Burdiles P. et al. Prospective study of esophageal motor abnormalities in patients with gastroesophageal disease according to the severity of endoscop1с esophagitis //Hepatogastroenterology. 1996. Vol. 43. № 8. Р. 394-399. Hyman P.E. Gastroesophageal reflux: One reason why baby won't eat // J. Pediatrics. 1994. Vol. 125. Р. 103-109. Orenstein S.R. Gastroesophageal reflux // In: Pediatric gastrointestinal Motility Disorders / Hyman Е.E. eds. Academy Professional Information Services. 1994. Р. 55-88. Omari Т.I., Miki К., Davidson G. et al. Characterisation of relaxation of the lower oesophageal sphincter in healthy premature infants // Gut. 1997. Vol.40. № 3. Р. 370-375. Orenstein S.R. Gastroesophageal reflux // Iп: Pediatric gastrointestinal Motility Disorders / Hyman Е.E. eds. Academy Professional Information Services. 1994. Р. 55-88. Dodds W.J., Dent J., Hogan W.J. et al. Mechanismus of gastroesophageal reflux in patients with reflux esophagitis // New Engl. J. Меd. 1982. Vol. 307. Р. 1547-1552.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru