Особая форма хронического дуоденита: геликобактерный дуоденит

М.Р. Конорев
Витебский государственный медицинский университет, Витебск, Беларусь.

Хронический геликобактерный дуоденит встречается в городе Витебске и Витебском районе Республики Беларусь у лиц с диспептическим синдромом в 23,3% случаях, у больных с эрозиями в дуоденальной слизистой - в 61,5% случаев, у лиц с пептической язвой луковицы ДПК – в 26,3%. Предрасполагающие факторы, приводящие к развитию хронического НР-дуоденита:

    1) персистенция Helicobacter pylori (HP) в антральном отделе и/или теле желудка (100,0%);
    2) наличие желудочной метаплазии (ЖМ) в слизистой двенадцатиперстной кишки (ДПК; 100,0%);
    3) наличие НР (100,0%) и уреазы (97,6%) в желудочном содержимом натощак;
    4) рН 0,9-2,5 желудочного содержимого натощак (100,0%);
    5) рН 2,9-6,4 луковицы ДПК (86,7%).

Хронический НР-дуоденит делится на НР-гастродуоденит (18,6%) с персистенцией НР в антральном отделе и/ или теле желудка и метаплазированной слизистой ДПК и НР-дуоденит (4,7%) с персистенцией НР только в метаплазированной слизистой ДПК. Хронический геликобактерный дуоденит не имеет специфических жалоб. Обращает на себя внимание наличие у 95,0% больных астеновегетативных расстройств, у 66,1% - эрозий или пептических язв в луковице ДПК, у 32,2% - патологии со стороны билиарной системы (ЖКБ с затруднением оттока желчи).

Достоверный диагноз хронического геликобактерного дуоденита можно поставить с применением следующих диагностических методов:

    1. Хромогастродуоденоскопия.
    2. Прицельная биопсия из 3-4 участков слизистой тела, антрального отдела желудка и метаплазированной слизистой луковицы ДПК.
    3. Эндоскопическая внутрижелудочная и дуоденальная рН-метрия с забором тощаковой порции желудочного сока.
    4. Диагностиика НР в желудочном содержимом морфологическим методом и модифицированным быстрым уреазным тестом.
    5. Диагностика НР в слизистой желудка и ДПК быстрым уреазным тестом и морфологическим методом, в сыворотке крови - серологическим методом.

Показанием для взятия биопсии может служить эндоскопически выявляемый активный дуоденит, эрозивно-язвенный процесс в слизистой и/или наличие рубцовой деформации на фоне желудочной метаплазии луковицы ДПК, которая выявлена методом хромодуоденоскопии. При гистологическом исследовании слизистой ДПК больных хроническим НР-дуоденитом атрофия желез обнаружена у 80,9% обследованных, инфильтрация слизистой ДПК лимфоцитами и плазматическими клетками - у 100,0%, нейтрофильными гранулоцитами - у 98,8%, участки желудочной метаплазии у 100,0% больных. Применение трехкомпонентной терапии  ранитидин 150 мг 2 раза в день, ампициллин 500 мг и метронидазол 250 мг 3 раза в день в течение 14 дней) с последующим приемом ранитидина 150 мг на ночь в течение 30 дней и далее курсами по "требованию" приводит к исчезновению НР из ДПК, желудочного содержимого и ограничивает дальнейшее распространение ЖМ в дуоденальной слизистой.

В настоящее время Helicobacter pylori (НР) является наиболее распространенной хронической бактериальной инфекцией у человека, колонизируя приблизительно 60% населения [22,26].

Этим бактериям удалось занять "экологическую нишу" под слоем слизи, и существовать в условиях кислой среды на слизистой оболочке желудка, где ни одни другие бактерии не смогли выжить. Данные микроорганизмы в процессе эволюции сумели колонизировать поверхностный эпителий пилороантрального и фундального отделов желудка и адаптировались к новой среде обитания. Более того, НР персистируют и в участках желудочной метаплазии слизистой луковицы ДПК, которые являются дополнительной "экологической нишей" для существования НР в организме человека.

По нашим данным [14], при одновременной персистенции НР в фундальном, антральном отделе желудка и луковице ДПК, активный хронический фундальный НР-гастрит наблюдается в 77,4% случаев, активный хронический антральный НР-гастрит - в 89,3%, а активный хронический бульбарный НР-дуоденит - в 98,8% случаях. При этом обсемененность НР фундального, антрального отделов желудка и эктопированного эпителия луковицы ДПК умеренной и слабой степени отмечалась соответственно в 100,0%, 61,9% и 66,7% случаев.

Таким образом, один и тот же микроорганизм, имеющий практически равное количество микробных тел на различных участках эпителия желудочного типа гастродуоденальной зоны, может восприниматься иммунной системой макроорганизма поразному. В фундальном и антральном отделе желудка НР может и не проявлять своих патогенных свойств до тех пор, пока не нарушено равновесие в сбалансированной микроэкологической системе желудка [20,21]. При персистенции НР в участках эктопированного эпителия дуоденальной слизистой равновесие в микроэкологической системе ДПК, по всей видимости, не может произойти, так как созданная система в большей степени "чужеродна" для дуоденального эпителия. В чем же заключается "чужеродность" микроэкологической системы ДПК, при колонизации последней НР, по сравнению с микроэкологической системой желудка? Во-первых, если НР в желудке колонизирует нормальную слизистую оболочку, то в ДПК бактерия заселяет уже измененную слизистую (т.е. участки желудочной метаплазии луковицы ДПК, которые не характерны для нормальной дуоденальной слизистой). Желудочная метаплазия появляется в слизистой ДПК в результате адаптации последней к кислому желудочному содержимому, поступающему в тонкую кишку.

Во-вторых, условия обитания НР (кислая среда) больше подходят для слизистой желудка, чем для нормальной слизистой ДПК. Эпителий желудка эволюционно более приспособлен к выполнению защитной функции, чем эпителий тонкой кишки. В-третьих, персистенция НР в ДПК практически сразу активирует иммунную систему макроорганизма.При этом воспалительный процесс в дуоденальной слизистой у пациентов с хроническим дуоденитом и персистенцией НР в участках желудочной метаплазии представляет собой специфический высокодифференцированный гуморальный ответ на антигены НР [12,23]. Это объясняется тем, что местная иммунная система развита в кишечнике больше, чем в желудке, так как ДПК не только контактирует с антигенами, но и всасывает их. Этим проявляются особенности иммунного ответа слизистой ДПК на бактериальную инфекцию.

Следовательно, современные концепции существования НР в желудке [20,21] и ДПК [19] не дают полного представления о существовании НР в метаплазированной слизистой ДПК, которое имеет свои особенности.

На основании вышеприведенных данных была предложена гипотеза, сущность которой заключалась в том, что при наличии кислой среды и эктопированного желудочного эпителия в двенадцатиперстной кишке, НР в желудке и желудочном содержимом происходит колонизация Нelicobacter pylori участков желудочной метаплазии слизистой луковицы ДПК c развитием хронического геликобактерного дуоденита, который характеризуется особенностями патогенеза, диагностики и лечения. Персистенция Helicobacter pylori на поверхности слизистой оболочки с желудочным эпителием вызывает системный гуморальный иммунный ответ с появлением в крови специфических IgG антител, обладающих собственной ферментативной активностью, и являющихся одним из патогенетических факторов формирования хронического геликобактерного гастродуоденита.

Наши исследования подтвердили эту гипотезу. На основании полученных нами данных [14,15,18], можно отнести хронический геликобактерный дуоденит к особым формам хронического дуоденита, для развития которого необходимы особые условия. Ниже приводится описание хронического геликобактерного дуоденита.

Этиология

Хронический геликобактерный дуоденит возникает при персистенции НР непосредственно в участках желудочной метаплазии слизистой ДПК. У всех больных при гистологическом исследовании нами [14,15,18] обнаружен НР в этих участках слизистой луковицы ДПК с хроническим воспалением (100,0%) и активным процессом (98,8%).

Эпидемиология

По нашим данным [14], хронический геликобактерный дуоденит встречается в городе Витебске и Витебском районе Республики Беларусь у лиц с диспептическим синдромом в 23,3% случаях. У лиц, проживающих в сельской местности Витебского района, хронический НР-дуоденит встречается в 20,6% случаях, а у жителей города Витебска - в 27,6% случаях. У больных с эрозиями в дуоденальной слизистой он встречается в 61,5% случаев, а у лиц, имеющих пептическую язву луковицы ДПК, – в 26,3%.

Предрасполагающие факторы

Нами выявлены предрасполагающие факторы [14,15,18], приводящие к развитию хронического НР-дуоденита:

1) персистенция Helicobacter pylori в антральном отделе и/или теле желудка (100,0%);
2) наличие желудочной метаплазии в слизистой двенадцатиперстной кишки (100,0%);
3) наличие НР (100,0%) и уреазы (97,6%) в желудочном содержимом натощак;
4) рН 0,9-2,5 желудочного содержимого натощак (100,0%);
5) рН 2,9-6,4 луковицы ДПК (86,7%).

Для развития хронического геликобактерного дуоденита необходимо минимум 3 главных фактора: персистенция НР в желудке, наличие НР и бактериальной уреазы в желудочном содержимом, участки ЖМ в луковице ДПК. При отсутствии хотя бы одного из этих факторов колонизации бактерией дуоденальной слизистой не происходит.

Патогенез

По нашим данным [2, 4, 6, 7, 14, 15, 16, 18], в развитии хронического геликобактерного дуоденита можно выделить 3 стадии.

Первая стадия (развитие хронического НР-гастрита и формирование предрасполагающих факторов, способствующих развитию хронического НР-дуоденита) характеризуется персистенцией НР в антральном отделе желудка, накоплением бактериальной уреазы в слизистой желудка и желудочном содержимом, созданием благоприятных условий для жизнедеятельности НР в ДПК (наличие ЖМ в ДПК и дуоденальной рН 4,5-7,5) и развитием системного гуморального иммунного ответа на антигенные структуры НР, с появлением в крови фракции специфических IgG антител, обладающих способностью расщеплять белковые соединения и способствующих поддержанию хронического воспаления в слизистой антрального отдела желудка.

Участки желудочной метаплазии слизистой ДПК могут появляться и увеличиваться при "закислении" луковицы ДПК не только в результате жизнедеятельности НР в антральном отделе желудка, но и под действием других факторов (наследственного - повышенное количество обкладочных клеток в желудке; алиментарного - нарушение питания; курение и т.д.). При этом в луковице ДПК создается наиболее благоприятная рН 4,5-7,5 для развития Н. pylori [20], при которой бактерии вступают в фазу деления.

Этому способствует и затруднение оттока желчи у больных с сопутствующей ЖКБ. Связано это с тем, что вместе с нарушением оттока желчи затрудняется поступление панкреатического содержимого, которое играет определенную роль в поддержании щелочной среды в луковице ДПК. Щелочной резерв в ДПК уменьшается, и происходит смещение рН в кислую сторону. Это ускоряет появление и развитие ЖМ в луковице ДПК.

По нашим данным [2,4,5,8,9,25], у больных хроническим антральным НР-гастритом прослеживается четкая взаимосвязь между персистенцией Н. рylori в антральном отделе желудка, уровнем сывороточных IgG антител к НР, БАПНА-амидазной (протеолитической) активностью иммуноглобулинов в сыворотке крови, количеством лимфоцитов и плазматических клеток в собственном слое слизистой антрального отдела желудка. Персистенция НР в антральном отделе желудка непосредственно, а также опосредованно (через уровень АТ к НР) влияет на уровень протеолитической активности фракции IgG. Более того, увеличение обсемененности НР слизистой антрального отдела желудка у НР-позитивных пациентов приводит к повышению протеолитической активности фракции специфических IgG антител.

Ниже приведена математическая модель N1 для параметра БАПНА-амидазной активности IgG (многофакторный регрессионный анализ). Данное уравнение описывает взаимоотношения между сывороточными IgG, обладающими БАПНА-амидазной активностью (Y), уровнем IgG антител к НP в сыворотке крови (АТ) и степенью обсемененности Helicobacter pylori (НР) антрального отдела желудка.
 

Y= -0,061 + 0,031хАТ + 0,020хНР
(N1)

где
Y - уровень БАПНА-амидазной активности IgG (ЕОП),
НР - степень обсемененности Н. pylori в баллах (1-4),
АТ - уровень IgG антител к Н.рylori (ELISA; DAI, США).

Вторая стадия (развитие хронического НР-гастродуоденита) характеризуется персистенцией НР в антральном отделе желудка и метаплазированной слизистой ДПК, наличием НР и уреазы в желудочном содержимом, рН 0,9-2,5 в желудке и рН 4,5-7,5 в ДПК, дальнейшим развитием системного гуморального иммунного ответа на антигенные структуры НР, с увеличением уровня IgG антител к НР в 1,5 раза, БАПНА-амидазной активности специфических IgG антител в 1,96 раза, что способствует усилению хронического воспаления в слизистой гастродуоденальной зоны. Появление язвенного дефекта в ДПК у больных хроническим НР-гастродуоденитом характеризуется дальнейшим увеличением протеолитической активности специфических IgG антител в 1,25 раза и появлением пероксидазной активности IgG антител [25]. При наличии антигенной мимикрии структур клеток слизистой и бактериальных клеток происходит возникновение перекрестных аутоиммунных реакций с появлением IgG антител к дуоденальной слизистой, которые связаны с анти-НР IgG и БАПНА-амидазной активностью специфических IgG антител, а также ДНК-азной активности IgG и дальнейшему повреждению слизистой оболочки ДПК.

По нашим данным [11], на персистенцию НР в метаплазированной слизистой луковицы ДПК влияет в большинстве случаев распространение желудочной метаплазии в слизистой ДПК, "закисление" дуоденального содержимого, наличие НР в желудочном содержимом натощак и БАПНА-амидазная активность специфических IgG антител в сыворотке крови. Причем все 4 вышеперечисленных фактора влияют на персистенцию НР в участках эктопированного эпителия в 93,8% случаях.

Ниже приведена математическая модель N2, описывающая существование Нelicobacter pylori в участках эктопированного эпителия луковицы ДПК.
 

Y= 2,45 + 0,76хЖМ - 0,37хрН - 0,05хНР + 11,01хИГ
(N2)
 

где
Y - степень обсемененности Н. pylori ДПК в баллах (1-4),
ЖМ - наличие желудочной метаплазии в ДПК в баллах (1-4),
рН - уровень рН в ДПК при рН-метрии (единицы),
НР - наличие Н. pylori в желудочном содержимом в баллах (1-4),
ИГ - уровень БАПНА-амидазной активности IgG антител (ЕОП).

Третья стадия (развитие хронического геликобактерного дуоденита в узком смысле этого слова) характеризуется персистенцией НР только в метаплазированной слизистой ДПК. В этом случае существование НР в участках эктопированного эпителия зависит от рН в ДПК, которое определяется в большей степени способностью участков ЖМ продуцирвать НСl, персистенцией НР в этих участках, общей НСl не ниже 20 ммоль/л в желудочном содержимом натощак. Отмечается уменьшение уровня IgG антител к НР в сыворотке крови и БАПНА-амидазной активности специфических IgG антител соотвественно в 1,4 и 3,0 раза, а при закрытии язвенного дефекта слизистой - исчезновение пероксидазной и ДНК-азной активности специфических IgG антител и падение уровня IgG антител к дуоденальной слизистой в сыворотке крови.

Классификация

По нашим представлениям [14,15,18], можно выделить хронический НР-гастрит с вероятным развитием хронического НР-дуоденита, хронический НР-гастродуоденит и хронический НР-дуоденит.

Хронический НР-гастрит с вероятным развитием хронического НР-дуоденита встречается у 3,9% лиц с диспептическим синдромом и у 9,8% больных с хроническим НР-гастритом. Колонизация участков желудочной метаплазии ДПК НР происходит после появления бактерии в желудочном содержимом. При хромодуоденоскопии выявляются участки желудочной метаплазии слизистой ДПК. При гистологическом исследовании НР в этих участках не обнаруживается. Микроорганизмы выявляются только в антральном отделе и/или теле желудка. В сыворотке крови выявляются IgG антитела к НР в диагностических титрах и БАПНА-амидазная активность специфических IgG антител (0,033-0,063 пКат).

Хронический НР-гастродуоденит встречается у 18,6% лиц с диспептическим синдромом и у 29,2% лиц, имеющих в сыворотке крови IgG антитела к НР в диагностических титрах. При хромодуоденоскопии выявляются участки желудочной метаплазии слизистой ДПК, с персистенцией НР в этих участках, а также в антральном отделе и/или теле желудка при гистологическом исследовании. При рН-метрии отмечается рН 0,9-2,5 в желудке и рН 4,5-7,5 в ДПК натощак. В сыворотке крови выявляются IgG антитела к НР в диагностических титрах и БАПНАамидазная активность специфических IgG антител (0,070-0,118 пКат). Хронический НР-гастродуоденит осложняется в 28,6% случаев язвенной болезнью ДПК. При этом в сыворотке крови обнаруживаются IgG антитела к антигенам дуоденальной слизистой в диагностических титрах, высокий уровень IgG антител к Н.pylori, БАПНА-амидазная (0,091-0,145 пКат) и пероксидазная (1,9-2,1 нКат) активность специфических IgG антител.

Хронический НР-дуоденит встречается у 4,7% лиц с диспептическим синдромом и у 7,3% лиц, имеющих в сыворотке крови IgG антитела к НР в диагностических титрах. Хронический НР-дуоденит характеризуется наличием НР в метаплазированной слизистой луковицы ДПК, отсутствием НР в слизистой желудка и желудочном содержимом, а также рН 2,0-2,5 в желудке и рН 4,5-7,5 в ДПК натощак. В 85,7% случаев наблюдается атрофия слизистой антрального отдела желудка. При хромодуоденоскопии выявляются участки желудочной метаплазии слизистой ДПК, с персистенцией НР только в этих участках и отсутствием НР в антральном отделе и теле желудка при гистологическом исследовании. В 22,6% случаев обнаруживается язвенный дефект, а в 19,4% - постязвенные рубцы в луковице ДПК. В сыворотке крови выявляются IgG антитела к НР в диагностических титрах и БАПНА-амидазная активность специфических IgG антител (0,022-0,040 пКат). При рубцевании язвенного дефекта пероксидазная активность специфических IgG антител и IgG антитела к антигенам дуоденальной слизистой в диагностических титрах не выявляются.

Клиническая картина

Хронический геликобактерный дуоденит не имеет специфических жалоб. Обращает на себя внимание [15,18] наличие у 90-95% больных астеновегетативных расстройств, а у 66,1% - наличие эрозий или пептических язв в луковице ДПК. Следует отметить, что в 32,2% случаях хронический НР-гастродуоденит или НР-гастрит имел сопутствующую патологию со стороны билиарной системы (ЖКБ с затруднением оттока желчи).

Диагностика

По нашим данным [6,10,15,18], достоверный диагноз хронического геликобактерного дуоденита можно поставить с применением следующих диагностических методов:

1. Модифицированный метод хромогастродуоденоскопии. Он позволяет осуществлять диагностику эктопированного эпителия в ДПК во время эндоскопического исследования и проводить прицельную биопсию из этих участков.

2. Прицельная биопсия из 3-4 участков слизистой тела, антрального отдела желудка и метаплазированной слизистой луковицы ДПК.

3. Метод эндоскопической внутрижелудочной и дуоденальной рН-метрии с забором тощаковой порции желудочного сока.

4. Диагностика НР в желудочном содержимом морфологическим методом и модифицированным быстрым уреазным тестом [13].

5. Диагностика НР в слизистой желудка и ДПК быстрым уреазным тестом и морфологическим методом, в сыворотке крови - серологическим методом с определением уровня БАПНА-амидазной и пероксидазной активности специфических IgG антител, выделенных предложенным нами способом [3].

Следует отметить, что окраска метаплазированной слизистой ДПК, прицельная биопсия, внутрижелудочная и дуоденальная рН-метрия, забор желудочного содержимого могут проводиться при однократном эндоскопическом исследовании в течение 55-70 минут.

Окончательный диагноз устанавливается на основе гистологического исследования биоптатов дуоденальной слизистой и выявления НР любым методом (морфологическим, биохимическим или серологическим). Показанием для взятия биопсии может служить эндоскопически выявляемый активный дуоденит, эрозивно-язвенный процесс в слизистой или наличие рубцовой деформации на фоне желудочной метаплазии луковицы ДПК, которая выявлена методом хромодуоденоскопии.

Патологоанатомическая картина слизистой ДПК при хроническом геликобактерном дуодените. По нашим данным [18], при гистологическом исследовании хронический неатрофический дуоденит обнаружен у 19,1% обследованных, атрофия желез - у 80,9%, инфильтрация слизистой ДПК лимфоцитами и плазматическими клетками - у 100,0%, нейтрофильными гранулоцитами - у 98,8%, участки желудочной метаплазии у 100,0% больных.

Лечение

После постановки диагноза хронического НР-дуоденита необходимо решить вопрос об антигеликобактерном лечении с применением комбинированной (трехкомпонентной) терапии.

Показаниями к эрадикации Helicobacter pylori в данном случае являются [1,15,18]:

1) язвенная болезнь ДПК в фазе обострения и ремиссии;

2) язвенное кровотечение и ушитая перфоративная язва как осложнение язвенной болезни ДПК;

3) гастродуоденит с выраженными эндоскопическими и гистологическими проявлениями;

4) наличие выраженных астеновегетативных и диспептических растройств, диагностированных после "полного" обследования.

Необходимо проводить этиологическое и патогенетическое лечение хронического геликобактерного дуоденита, которое достигается применением соответственно 2 антибактериальных препаратов и 1 антисекреторного.

По нашим данным [14,15,17,18], при лечении хронического НР-гастродуоденита, после применения трехкомпонентной терапии (ранитидин 150 мг 2 раза в день, ампициллин 500 мг и метронидазол 250 мг 3 раза в день в течение 14 дней) следует продолжить прием ранитидина 150 мг на ночь в течение 30 дней и далее проводить курсовое лечение по "требованию". В этом случае не наблюдалось дальнейшее распространение желудочной метаплазии в луковице двенадцатиперстной кишки, а также появление участков желудочной метаплазии у лиц, которые ее не имели. У лиц, которые не принимали ранитидин длительное время, наблюдалось дальнейшее увеличение желудочной метаплазии в луковице ДПК. После проведения двух или трехкомпонентной терапии во всех случаях отмечалась полная эрадикация НР в слизистой ДПК.

Для сравнения эрадикация НР в слизистой желудка выявлена в 14,2%- 90,9% случаев. По нашим данным [10,24], после полной эрадикации НР с поверхности слизистой оболочки желудка и ДПК происходит исчезновение БАПНА-амидазной активности специфических IgG антител, а при уменьшении обсемененности бактериями слизистой желудка - снижение протеолитической активности ИГ на 37%-92%, что связано с эффективностью проводимых схем лечения. При этом снижение БАП-НА-амидазной активности IgG наблюдается в концу 2 недели, при сохранении уровня IgG антител к НР в выделенной фракции.

Таким образом, применение современной антибактериальной терапии (ингибитор желудочной секреции и два антибактериальных препарата) приводит к полному удалению НР с участков эктопированного эпителия луковицы ДПК и ликвидации активного хронического воспалительного процесса в дуоденальной слизистой. Клинически это характеризуется исчезновением астеновегетативных расстройств у лиц, которые их имели. Ингибирование желудочной секреции в течение 30 дней блокаторами H2-рецепторов гистамина ограничивает дальнейшее распространение ЖМ в луковице ДПК.

Подводя итог вышесказаному, следует отметить, что нами описан хронический геликобактерный дуоденит как особая форма хронического дуоденита. Изучены предрасполагающие факторы его развития, особые условия существования Helicobacter pylori в луковице двенадцатиперстной кишки и особенности гуморального иммунного ответа на персистенцию Н. pylori в гастродуоденальной слизистой. Нами также описаны этапы развития хронического геликобактерного дуоденита, клинические подходы в диагностике и особенности лечения данного заболевания.

Литература

1. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированные с Helicobacter pylori // Клиническая медицина. - 1998. - Т.76. - N6. - С. 11-15.

2. Конорев М.Р. Амидазная активность поликлональных IgG и уровень антител при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Здравоохранение. - 1997. - N5. - С. 15-16.

3. Конорев М.Р., Генералов И.И., Жильцов И.В., Генералова А.Г. Способ очистки иммуноглобулинов класса G из сыворотки крови и устройство для его осуществления // Заявка на патент N 960228. Полож. решение патентного ведомства РБ от 29.07.99.

4. Конорев M.Р., Генералов И.И., Литвяков А.М., Окулич В.К. Возможное участие IgG, обладающих амидазной активностью, в патогенезе хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori // Здравоохранение. - 1999. - N4. - С. 19-20.

5. Конорев M.Р., Генералов И.И., Литвяков А.М., Окулич В.К. Helicobacter pylori и ферментативная активность поликлональных IgG / Современные проблемы инфекционной патологии человека (эпидемиология, клиника, микробиология, вирусология и иммунология. - Минск, - 1998. - С. 392-395.

6. Конорев M.Р., Генералов И.И., Литвяков, В.К., Окулич В.К., Сенькович С.А., Ферментативный спектр IgG антител к Helicobacter pylori // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 1999. - N1. - С. 119-125.

7. Конорев М.Р., Генералов И.И. Протеолитическая активность иммуноглобулинов при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки // Здравоохранение Беларуси. - 1994. - N3. - С. 13-15.

8. Конорев М.Р., Генералов И.И. Роль фракции IgG сыворотки крови, способной расщеплять бензоиларгинин-р-нитроанилид и дезоксирибонуклеиновую кислоту в патогенезе язвенной болезни // Актуальные проблемы медицины и фармации.

- Витебск, 1997. - С. 27-29.

9. Конорев М.Р., Генералов И.И. Ферментативная активность сывороточной фракции IgG у больных хроническим гастритом // Актуальные проблемы медицины и фармации. - Витебск. - 1997. - С. 69-71.

10. Конорев M.Р., Литвяков А.М., Генералов И.И., Окулич В.К. Уровень ферментативной активности сывороточных IgG: новый лабораторный маркер для успешного лечения хеликобактерного гастрита // Клиническая аллергология и иммунология. Иммунодиагностика и иммунореабилитация. - Минск- Витебск, - 1998. - С. 161-163.

11. Конорев М.Р., Литвяков А.М., Генералов И.И., Рящиков А.А., Жильцов И.В., Сидорская Е.В. Некоторые факторы, определяющие степень выраженности изменений при вторичном хроническом дуодените // Вопросы клинической медицины и фармации. - Витебск, 1997. - С. 52-54.

12. Конорев М.Р., Литвяков А.М., Козлов Л.М., Янченко Т.А. Этиология, патогенез, классификация, клиника и диагностика дуоденита // Клиническая медицина. - 1998. - Т.76. - N4. - С. 12-16.

13. Конорев М.Р., Литвяков А.М., Крылов Ю.В. Диагностика Helicobacter pylori в желудочном содержимом // Клин. лаб. диагн. - 2000. - N1. - С. 41-43.

14. Конорев М.Р., Литвяков А.М., Крылов Ю.В., Матвеенко М.Е., Ковалев А.В., Рящиков А.А. Хронический дуоденит, ассоциированный с инфекцией Helicobacter pylori / Теоретические и практические аспекты медицины. - Витебск, 1998. - С. 43-46.

15. Конорев М.Р., Литвяков А.М., Крылов Ю.В., Матвеенко М.Е., Ковалев А.В., Рящиков А.А. Хронический дуоденит, связанный с Helicobacter pylori // Клиническая медицина. - 1999. - Т.77, N11. - С. 49-52.

16. Конорев М.Р., Литвяков А.М., Титов Л.П. Современные представления о Helicobacter pylori // Медицинские новости. - 1998. - N7. - С. 15-20.

17. Конорев М.Р., Литвяков А.М. Эрадикация Helicobacter pylori и распространенность желудочной метаплазии в луковице двенадцатиперстной кишки // Современные проблемы внутренней медицины. - Гомель, 1999. - С. 110-111.

18. Конорев М.Р. Хронический хеликобактерный дуоденит // Медицинские новости. - 1999. – N8. - С. 82-84.

19. Суринов В.А., Циммерман Я.С. Значение иммунной системы в формировании язвенной болезни у детей // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 1996. - Т. 6, N3. - С. 40-44.

20. Ткаченко Е.И. Оптимальная терапия язвенной болезни // Клиническая фармакология и терапия. - 1999. - Т.8. - N1. - С. 11-13.

21. Циммерман Я.С., Зиннатуллин М.Р. Концепция взаимоотношений организма человека и Helicobacter pylori // Клин.мед. - 1999. - Т.77. - N2. - С. 52-56.

22. Blaser M.J. The bacteria behind ulcers // J.Scientific American. - 1996. - Vol. 274, N2. - P. 92-97.

23. Crabtree J.E., Shallcross T.M., Wyatt J.I., et al. Mucosal humoral immune response to Helicobacter pylori in patients with duodenitis // Dig.Dis.Sci.-1991.-Vol.36, N9. - P. 1266-1273.

24. Konorev M.R. Effect of ranitidine and metronidazole on IgG activity of patients with Helicobacter pylori infection // International Journal of Antimicrobial Agents. - 1998. - Vol.10, - N3. - P. 249-250.

25. Konorev M.R., Generalov I.I., Litvjakov A.M., Okulich V.K. BAPNA-amidase and peroxidase IgG activity of patients with Helicobacter pylori // Int. Rev. Allergol. Clin. Immunol. – 1999. – Vol. 5, - N4. – P. 99-102.

26. Wenzel R., Edmond M., Pittet D., e.a. A Guide to Infection Control in the Hospital - London: B.C. Decker Inc., 1998. - P. 149-153.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru