Можно ли предотвратить деменцию?

Л. Дж. Вэлли
Доктор медицины, член Королевской коллегии психиатров

Пристальное внимание общественности привлекла недавняя презентация новых препаратов против деменции. Однако существующее лечение препаратами предыдущего поколения, близкими по действию к новым, обеспечивает лишь ограниченное облегчение симптоматики, порой в течение года замедляя прогрессирование деменции. Так что пока неизвестен препарат, способный остановить прогрессирование деменции или предотвратить снижение когнитивной функции в старческом возрасте.

Это, однако, не мешает пациентам искать новую информацию о способах предотвращения деменции. Многие осознают, что прорывы в медицине редки, а хорошее здоровье в старости зачастую относят на счет правильного образа жизни. Пациенты спрашивают, нельзя ли снизить риск развития деменции с помощью определенного образа жизни.

Целью этого краткого обзора является рассмотрение биологического подтверждения некоторых полезных рекомендаций.

В отсутствии хорошо контролируемых рандомизированных исследований нет должного основания для точных заключений. Эпидемиологические исследования предполагают, что, как и при сердечных заболеваниях, имеются процедуры, легко выполнимые в домашних условиях, которые снижают риск деменции в пожилом возрасте самой по себе или в сочетании с другими заболеваниями.

Главными факторами риска развития деменции в старости считаются: возраст старше 75 лет, женский пол, диабет, инсульты, травмы головы, деменция в семейном анамнезе и/или синдром Дауна и, возможно, депрессивные расстройства в прошлом.

Как правило, деменция в старческом возрасте развивается исподволь, и от ее первого проявления до гибели больного проходит около шести лет. Продолжительность любой досимптомной стадии установить трудно, но, по данным некоторых нейрофизиологических исследований [1], изменения, характерные для болезни Альцгеймера, начинаются в четвертой декаде жизни. Эти симптомы постепенно накапливаются, вызывая гибель мозговых клеток в областях, отвечающих за функцию памяти.

Со временем гипотетический порог симптомов превышается, и появляются признаки деменции.

Напротив, нейрорадиологические исследования показывают, что мозговые объемы в старости хорошо сохраняются, пока не появляется угроза развития деменции, что предположительно связывается с катастрофическим уменьшением в областях мозга нейронов, отвечающих за память.

Профилактические меры, видимо, не срабатывают, если процесс деменции уже начался. Если данные нейропатологических исследований, согласно которым старческие деменции начинаются в среднем возрасте, верны, то профилактику деменции имеет смысл проводить в возрасте 40–50 лет. Однако если нейрорадиологически правильно установлено начало ухудшения мозговой деятельности в старческом возрасте, то профилактические меры могут быть успешными даже у очень пожилых людей без деменции.

Важным компонентом нейрональной дегенерации является возрастное преобладание процессов нейронального повреждения над собственными репаративными мозговыми процессами (гипотеза “изнашивание”). Вырабатываются способы претворения в жизнь нейрозащитных стратегий для поддержания нейронов в период средних лет жизни и в старости.

Цереброваскулярные заболевания

Пока не доказано, что цереброваскулярные нарушения ведут к снижению умственных способностей в старости. Часто деменция начинается вслед за инсультом; возможно, это обычный механизм развития сосудистой деменции. Цереброваскулярные изменения сами по себе или в сочетании с болезнью Альцгеймера, вероятно, являются причиной 25-50% всех поздних деменций. Хорошо известны факторы риска цереброваскулярных заболеваний (гипертензия, курение, полнота, гиперлипидемия, инсульты в семейном анамнезе, диабет, несбалансированная диета). Устранение таких факторов несомненно снижает риск инсультов/сосудистой деменции у пожилых людей [3] и может благотворно воздействовать на пациентов с уже нарушенной когнитивной функцией [4].

Коррекция гипертензии не ведет к ухудшению умственной деятельности даже у людей с когнитивными нарушениями (гипертензия не присуща старому мозгу), следовательно, есть основания контролировать даже умеренное повышение давления у пожилых людей [5].

Диабет

Хорошо известны сосудистые осложнения, возникающие вследствие диабета, поэтому неудивительно, что прослеживается связь между диабетом и деменцией.

Нейропсихологические исследования выявляют дефициты при нестабильном, инсулин-зависимом диабете, возможно обусловленные механизмами повреждения эндотелия сосудов. Рочестерский регистрационный учетный лист позволил с высокой степенью точности подсчитать, насколько повышается риск развития болезни Альцгеймера при диабете, начинающемся в зрелом возрасте (относительный риск у мужчин 2,3%, у женщин 1,4%).

Лечение диабета в пожилом возрасте снижает риск развития сосудистой деменции и, возможно, болезни Альцгеймера. Особая диета, дозированные нагрузки, пероральные гипогликемические средства и инсулин обеспечивают эффективное лечение. Любая программа по предотвращению деменции должна включать выявление и лечение больных с нераспознанным диабетом, у которых в результате терапевтического вмешательства должно наступить восстановление когнитивной функции.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Имеются возраст-зависимые изменения гормональной регуляции обмена глюкозы, которые могут быть связаны с изменением чувствительности к инсулину и увеличением выработки гормона роста.

Кроме того, у женщин значительно снижается продукция эстрогенов. Благотворное влияние заместительной терапии эстрогенами выражается в снижении риска остеопороза, заболеваний коронарных артерий, инсультов и даже болезни Альцгеймера.

Рисунок 2. Возможные стратегии предотвращения деменции

Данные некоторых ранних исследований свидетельствовали в пользу применения эстрогенов у пожилых женщин, страдающих деменцией, еще до того, как было установлено, что применение эстрогенов в период повышенного риска развития болезни Альцгеймера существенно снижает вероятность заболевания [7, 8].

В настоящее время проверяется эффективность ЗГТ при лечении уже развившейся болезни Альцгеймера, проводятся широкомасштабные исследования пожилых женщин, подвергшихся ЗГТ, включая тех, которые в исходе лечения обнаружили снижение умственных способностей.

Таким образом, пока рано говорить об улучшении мыслительных процессов как о потенциальном эффекте ЗГТ наряду с предотвращением остеопороза и сосудистых заболеваний.

Курение

Курение — несомненный фактор риска, когда речь идет о развитии ряда заболеваний в пожилом возрасте, включая рак и атеросклероз. Последний повышает риск развития сосудистой деменции и когнитивных расстройств в старости вследствие усиления атеросклероза и ухудшения гемодинамических процессов.

Однако некоторые исследования указывают на возможное снижение риска развития болезни Альцгеймера при курении в пожилом возрасте. Небольшое количество клинических опытов по применению никотина или его агонистов также подтверждают положительное влияние никотина на лечение болезни Альцгеймера и позволяют рассматривать курение в качестве защитного фактора при деменции.

В ходе широкомасштабного исследования, известного под названием Гонолульской сердечной программы [9], охватившего 3429 японцев и американцев, была установлена положительная корреляция между курением в среднем возрасте и риском снижения когнитивной функции в пожилом. В этой группе благотворное влияние на мыслительные процессы оказало длительное воздержание от курения.

Питание

Патологические механизмы болезни Альцгеймера могут включать оксидантный стресс и накопление свободных радикалов, что, в свою очередь, способно привести к избыточному перекисному окислению липидов, нарушению целостности нейрональных мембран и постепенной смерти мозговых клеток.

Исследование факторов питания выявило связь между диетой и снижением умственных способностей в старости. При этом исследуемые вели так называемые “дневники питания”, кроме того, у них проводились измерения концентрации микронутриентов в крови. Такие факторы, как бедность и курение, связаны с повышенным риском инсульта — возможно, этим объясняется активизация процессов старения мозга и разрушение эндотелиальных мембран.

С цереброваскулярными заболеваниями связан повышенный риск инсультов и сосудистой деменции. С помощью диеты можно предотвратить эти заболевания, хотя, конечно, зачастую нелегко отделить “здоровое питание” от “здорового образа жизни”.

Как бы там ни было, тот факт, что разные исследования (дневники питания и изменения концентрации веществ в плазме) привели во многом к одинаковым заключениям, говорят о важной роли диеты в профилактике ухудшения мыслительных процессов и, возможно, деменции. В. Гилман с соавторами обнаружили, что при учете особенностей образа жизни употребление фруктов и овощей снижало риск инсульта.

Точно так же, Р. Гейл с соавторами изучали связь между причиной смерти, когнитивной функцией в пожилом возрасте и определенными условиями жизни, включая диету. Они пришли к выводу, что заболевания сосудов мозга являются не последней причиной умственных расстройств в старости, а употребление витамина С “может защитить и от умственного расстройства, и от цереброваскулярных нарушений”.

Концентрация антиоксидантов в плазме крови во многом позволяет прогнозировать сохранение когнитивной функции в пожилом возрасте. Об этом свидетельствуют данные 22-летнего исследования образа жизни пациентов. Употребление в пищу витамина С и бета-каротина, содержащихся в овощах и фруктах, и альфа-токоферола (витамина Е) сказалось на способности к выполнению когнитивных тестов в пожилом возрасте.

Активное употребление с пищей полиненасыщенных жирных кислот (таких как линолевая кислота) или недостаточное употребление антиоксидантов может вызвать окислительный стресс и явиться причиной предрасположенности к атеросклерозу. В ходе исследования пациентов старшей группы, проводившегося в период с 1990 по 1993 год и охватившего 390 людей очень пожилого возраста, было доказано, что эти факторы повышают риск снижения умственных способностей.

Кроме того, была выявлена связь между повышенным потреблением линолевой кислоты и снижением умственных способностей. Обнаружена обратная связь между употреблением рыбы и снижением умственных способностей, при этом доказано, что антиоксиданты (витамины А, С и Е) не обладают каким-либо защитным эффектом относительно когнитивной функции.

Другое эпидемиологическое исследование, охватившее 137 пожилых людей, позволило еще раз подтвердить роль диеты в предотвращении нарушений когнитивной функции в старости, но при этом не были выделены те же самые микронутриенты.

Высокое потребление в прошлом витаминов А, С и Е связывалось с лучшим выполнением специальных нейрофизиологических тестов.

Имеются также данные одного из рандомизированных исследований, в ходе которого изучалось влияние применения добавок витамина Е (2000 МЕ/день) на лечение болезни Альцгеймера. Перед началом лечения между контрольной и опытной группами не было выявлено никаких различий, но курса витамина Е оказалось достаточно, чтобы замедлить прогрессирование деменции в среднем на восемь месяцев.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Установлена связь между цереброваскулярными заболеваниями и снижением мыслительных способностей, поэтому целесообразно использовать аспирин для предотвращения деменции. Антиагрегационные свойства аспирина предупреждают транзиторные ишемические атаки и тромбозы, воздействуя на механизмы, участвующие в предотвращении сосудистой деменции.

В рамках проекта охраны здоровья пожилых людей в Восточном Бостоне было проведено исследование, охватившее 3809 человек. Оно позволило доказать, что в результате назначения аспирина наступает некоторое улучшение когнитивной функции. Было высказано предположение, что если применять аспирин в более высоких противовоспалительных дозах, а не в низких антитромботических, то влияние этого лекарства на улучшение когнитивной функции возрастает.

Эпидемиологические исследования указывают, что хроническое применение нестероидных противовоспалительных препаратов снижает риск когнитивных расстройств в пожилом возрасте. Согласно данным одного клинического исследования, индометацин улучшает кратковременную память у здоровых пожилых людей.

Таблица 2. Факторы нервной защиты и деменция Уменьшение риска Снижение сосудистых факторов риска Прекращение курения Лечение диабета/гипертензии Препараты, снижающие содержание липидов Улучшение диеты

Предполагаемые нейропротективные агенты

Микронутриенты (антиоксиданты, w-3 жирные кислоты) Заместительная гормональная терапия Нестероидные противовоспалительные препараты

Р. Роззини с соавторами (1996) обнаружили подобную взаимосвязь, изучая данные эпидемиологических исследований пожилых людей из различных групп населения (Established Populations for Epidemiological Studies of the Elderly — EPESE). Был произведен отбор по возрасту, полу, образованию, наличию цереброваскулярных заболеваний и гипертензии. Установлено, что относительный риск развития болезни Альцгеймера ниже среди тех, кто постоянно принимает НПВП (относительный риск составил 0,82).

Ученые, проводившие в Балтиморе исследование в группе пожилых людей, пониженный риск развития болезни Альцгеймера связывают с увеличенным приемом НПВП. Самое время провести массовое изучение профилактических мер по борьбе с факторами риска цереброваскулярных заболеваний, а также возможностей НПВП и некоторых других препаратов, таких как гормоны и пищевые добавки.

Исследование когнитивной функции должно быть рутинным при клинической оценке пожилого пациента, независимо от того, имеет ли место нарушение этой функции или нет. При обнаружении нарушения устанавливают наиболее вероятную причину и назначают соответствующие лекарственные препараты.

К последним могут относиться средства против деменции (в Великобритании наиболее доступен донепезил, другие подобные препараты также вскоре должны поступить в продажу), но чаще всего требуется более простая лекарственная коррекция.

Некоторые пациенты сообщают о субъективном ощущении нарушения когнитивной функции либо слишком озабочены возможным развитием деменции вследствие пожилого возраста или факта заболевания деменцией близкого родственника. Факторы, увеличивающие риск развития деменции, описаны во многих работах.

В таких случаях целесообразно дать пациенту некоторые советы. Во-первых, необходимо постоянно следить за состоянием сосудов и, при обнаружении сосудистых факторов риска, проводить лечение. Во-вторых, при отсутствии противопоказаний, у всех пожилых пациенток рассматривается возможность проведения ЗГТ.

Положительный эффект ЗГТ больше, чем риск неблагоприятных последствий, так что сегодня не остается веских причин для отказа от этого метода у пожилых женщин с риском развития деменции.

В-третьих, всем пациентам необходима консультация, касающаяся правильного питания, даже при очевидно высоком качестве питания больного. В пожилом возрасте вследствие возрастающей потребности стареющего мозга в репаративных веществах развивается дефицит микронутриентов (антиоксидантов, w-3 жирных кислот).

И наконец, следует подумать о НПВП. Аспирин (в дозировках, которые позволяют добиться противовоспалительной активности) и другие НПВП, при хорошей переносимости, потенциально способствуют снижению риска развития деменции.

Литература

1. Braak H., Braak E. Staging of AD’s related neurofibrillary changes // Neurobiology of Aging l995; 16(3): 271-278.
2. Fox N. C., Freeborough P. A., Rossor M. N. Visualisation and quantification of rate of atrophy in Alzheimer’s disease // Lancet 1961M8 (9080): 82-30.
3. Hachinski V. Preventable senility: A call for action against the vascular dementias // Lancet 1992; 340:645-647.
4. Starr J. M., Whalley L. J., Deary I. J. The effects of anti-hypertensive treatment on cognitive function; results from the Hope study // J. Am Geriat Sac 1996; 44:41 1-415.
5. Prince M. J., Birt A. S., Blizzard R. A. et id. Is the cognitive function of older patients affected by antihypertensive treatment? Results from 54 months of the Medical Research Council’s treatment trial of hypertension in older adults // BMJ 1996; 312: 801-803.
6. Leibson C. L., Rocca W. A., Hanson V. A. et al Risk of dementia among persons with diabetes mellitus: a population-based cohort study // Amer. J. Epidemiol. 1997; 145(4): 301-308.
7. Bonn D. Oestrogen offers protection in Alzheimer’s Disease // Lancet 1997; 349: 1889.
8. Tang M. X., Jacobs D., Stern Y. et al. Effect of oestrogen during menopause on risk and age at onset of Alzheimer’s Disease // Lancet 1996; 348: 429-432.
9. Galanis D. J., Petrovitch H., Launer L. J. et al. Smoking history and middle age and subsequent cognitive performance in elderly Japanese-American men. The Honolulu-Asia Aging Study // Amer. J. Epidemiol. 1997; 145(6): 507-515.

Статья опубликована в журналеЛечащий Врач